前庭功能检查在前庭性偏头痛患者预防性治疗

作者：袁庆，张悦，刘得龙，张秀丽，张庆丰

偏头痛与前庭功能障碍之间的关系很早就受到历代医生的。前庭性偏头痛（VM）作为一种独立的疾病，年被编入国际头痛疾病分类第3版测试版的附录后，更是受到越来越多神经内科、耳鼻咽喉科医生的重视。由于该病的病理生理机制尚不明确，所呈现的复发性、发作性眩晕症状变异性大，与偏头痛之间的关系隐匿且不固定；临床上缺少特异性的实验室检查方法，其诊断与鉴别困难且主要依靠病史。为探究VM眩晕发作的机制，辅助临床，已有许多学者总结、分析了VM患者的前庭功能状态，但很少有学者将VM患者的前庭功能状态与其治疗后临床症状控制情况之间的关系做评价。本研究总结VM患者变温试验、视频头脉冲试验（vHIT）检查结果，分析这些结果与患者预防性治疗效果之间的关系。

资料与方法

研究对象：回顾性收集-08--08期间就诊于我院眩晕门诊、确诊为明确性VM并接受预防性治疗的患者，收集其相关人口学、生活状态、个人疾病史、一级亲属家族史、眩晕病史及偏头痛病史、耳科体检及神经耳科学检查（包括变位试验、踏步试验、头脉冲试验、摇头试验等），前庭功能检查（单目镜眼震电图检查包括自发性眼震、视动性眼震、变温试验、vHIT试验），必要的听力学检查及影像学检查等相关资料。

诊断标准：确诊的VM：至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；既往或目前存在符合国际头疼疾病分类（ICHD）诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状，头痛至少有下列2项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；畏光及畏声；视觉先兆；难以用其他前庭疾患更好地解释。

排除标准：排除其他前庭周围性眩晕疾病患者如良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病及前庭神经元炎等；排除近半年内曾有过可引起眩晕症状的其他急性或慢性中枢性疾病（如脑梗死、脑出血、多发性硬化等）患者；排除正在接受钙离子通道阻滞剂药物治疗的高血压患者。

预防性治疗的标准：近3个月平均每个月眩晕发作至少2次或累计眩晕日超过4d；患者自行要求。

主要观察指标：VM患者初诊时的变温试验眼震电图检查及vHIT检查结果。

变温试验眼震电图检查：眼震电图仪器为丹麦GNOtometrics。患者在半暗室内佩戴眼罩，定标后完成跟踪、扫视、及视眼动试验，并取仰卧位，头枕于前倾30°的斜面上，分别用50°热气和24°冷气灌注左、右外耳道60ｓ，灌注顺序依次为右热（RW）、左热（LW）、右冷（RC）、左冷（LC）。每次灌注间隔大于5min，待眼震完全消失后进行下一轮灌注，灌注期间及灌注后共记录2min，取水平眼震的最大反应期10ｓ内的平均慢向角速度，记为该次的水平最大慢向角速度（SPVmax）。根据Jongkees公式用于计算半规管轻瘫（CP），CP＝（LW＋LC）-（RW＋ＷＣ）/（LW＋LC＋RW＋RC）×%。CP值≥25%为一侧半规管轻瘫。

vHIT：测试仪器为丹麦尔听美视频头脉冲试验仪。受试者距离目标点1.2ｍ，调整座椅高度使受试者眼球水平位与目标点同高，普通照亮条件下，保证瞳孔边缘清晰。测试前校准。测试中水平方向角速度范围~°/ｓ，垂直方向角速度50~°/ｓ。测试人员随机向左或向右甩头（垂直方向时随机向上或向下甩头），甩头时机和方向不可预知、无规律，甩头范围15°~20°。记录每个方向20次有效甩头的平均增益值。增益值即为眼球运动角速度/头部运动角速度的比值，增益值不对称比（GAR）按照以下公式进行：GAR＝（正常耳增益值-患耳增益值）/（正常耳增益值＋患耳增益值）×%。纠正性扫视眼动为开始甩头后ｍｓ以内出现扫视眼动，其中甩头结束后出现的扫视眼动为显性扫视眼动，而甩头结束前出现的扫视眼动为隐性扫视眼动。为便于判断纠正性扫视眼动的结果（阴性和阳性），将20次头脉冲中出现较明显扫视眼动超过10次定为扫视阳性。增益值水平方向＜0.8为阳性，垂直方向＜0.7为阳性。为与变温试验仅行水平半规管测试保持一致，vHIT仅统计双侧水平半规管的测试结果。

治疗方案：饮食行为调整的前提下，给予预防性药物治疗。第一阶段，首选钙离子通道阻滞剂盐酸氟桂利嗪（10mg/d）。该药物的疗效经随访（服药后2周），根据患者症状缓解的程度或出现的不良反应情况，进入第二阶段，维持治疗或换药，此后患者每个月复查1次。在患者症状无改善或使用盐酸氟桂利嗪后出现明显不良反应时，选用盐酸阿米替林作为二线用药；开始剂量为50mg/d，每个月增加50mg，最大量达mg/d，直到症状缓解理想。托吡酯作为三线用药，开始剂量25mg/d，每周加量25mg，最大量mg/d。

评价方法：患者在治疗6个月后接受症状改善的评价，根据结果分成2个组，完全缓解（CR）组：无眩晕发作，不需要继续药物治疗；未完全缓解（UR）组：经治疗仍有眩晕发作，包括症状改善仍需继续治疗和症状完全无改善。

统计学方法：使用SPSS17.0软件，运用ｔ检验和X2检验进行不同治疗效果组（CR组/UR组）之间人口特征及前庭功能检查异常率的比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

75例VM患者完成预防性治疗并回访，其中男12例，女63例；年龄18~75岁，平均50.57岁；眩晕病史（20±37）个月。58例（77.3%）患者不再需要药物治疗（CR组），17例（22.7%）患者未完全缓解（UR组），其中7例部分缓解，10例症状完全无改善。经比较，CR组和UR组之间性别构成和年龄分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

75例患者中15例（20.0%）变温试验异常，9例（12.0%）vHIT检查水平半规管前庭眼反射增益不足；12例（16.0%）vHIT检查示纠正性扫视。CR组和UR组之间变温试验和水平半规管vHIT结果的异常率均差异有统计学意义（P＜0.05），即治疗前变温试验和vHIT结果正常的患者预防性药物治疗的疗效优于结果异常的患者。见表2。

讨论

变温试验是评价水平半规管功能、对半规管功能障碍进行定侧的最常用的方法。先前的研究提示VM患者变温试验异常率在8%~25%，本研究20.0%的VM患者显示单侧水平半规管变温试验反应减退，与上述结果基本一致。

vHIT作为一种评价半规管对高频头部运动反应能力的测试方法，相比于变温试验，增益不足及纠正性扫视能更好地反映患者在实际生活中半规管生理功能的下降。以往的一些研究显示约10%的VM患者vHIT显示半规管增益不足，与本研究中12.0%的结果基本一致。

结合上述结果我们发现VM患者的确存在半规管功能的下降但并不普遍，分析可能的原因为：①前庭检查往往于患者发作缓解期进行，该结果符合偏头痛为发作性、可复性功能改变过程的特点，发作性眩晕可能仅仅是前庭通路受累的可逆性病理生理过程；②本研究仅纳入水平半规管的测试结果，且变温试验和vHIT检查均有测试频率的局限性，对VM患者3对半规管前庭眼反射的评估不完整，导致结果偏差；③目前VM的病理生理机制尚不清楚，一些学者在偏头痛发病机制基础上提出了多种假说，普遍认为前庭周围和前庭中枢缺陷均发挥着重要作用，且证据相当。皮层扩布抑制波及脑干前庭神经核，内听动脉痉挛导致周围前庭损害，内耳迷路三叉神经源性炎症，导致局部血浆滲出，均可能是VM患者出现听觉、平衡失调症状的原因。VM患者眩晕发作的表现形式多样，自发性、视物旋转性眩晕及特定位置性眩晕的产生可能与半规管及其传导通路异常关系密切；而其他眩晕症状如自身晃动感、坐船感或漂浮感、运动不耐受、视觉性眩晕，可能为前庭其他部位（耳石系统）或中枢部分受累的表现；在半规管及其传导通路相关测试中表现正常，需要VEMP、SVV、功能性MRI等检查，才能全面评估前庭功能状态。

既然上述2种检查结果阳性率不高，那么VM患者进行这2项前庭功能检查的临床价值何在？从上述结果中我们看到，绝大多数治疗前变温试验正常的患者经预防性治疗完全缓解，而治疗前变温试验异常的患者仅有46.7%完全缓解。类似的是，治疗前vHIT正常的患者中81.8%经治疗完全缓解，同样显著高于vHIT异常患者的完全缓解率。有研究显示反复眩晕发作达6个月以上的VM患者，温度试验异常率更高，且药物治疗的效果更差。这些均表明VM患者前庭外周性功能异常与其眩晕症状密切相关，且VM患者治疗前的前庭功能状态与其预防性治疗的疗效密切相关，治疗前周围前庭病变越轻，预防性治疗效果越好。

由此可见，vHIT和变温试验除了有助于了解患者的半规管功能状态，还可用来预测患者预防性药物治疗的效果。

VM患者进行变温试验及vHIT检查不仅有助于较全面评估患者的半规管功能状态，同时对其预防性治疗的疗效有积极的预测作用。前庭功能检查结果异常预示着这些患者可能需要更长的治疗时间或还需要接受前庭康复训练才能有效控制眩晕症状。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，年第31卷13期

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