洗碗池旁的惊魂细微之处见真章

医院眩晕中心

患者老年女性，自诉既往有高血压、脑梗塞病史。

主诉：发作性头晕2月。

现病史：患者2月前出现头晕，每次在洗碗时症状明显，站立不稳，伴天旋地转感，持续几分钟后天旋地转感可消失，但头晕、头昏沉持续几小时，上述症状反复发作。患者无头晕发作时如常人，活动自如。多次就诊治疗效果不佳，并致夫妻关系不和，并自行请“大师”看过风水及请“神婆”跳过大神，症状仍无缓解，今遂来门诊就诊。

眩晕查体：无眼震，摇头试验、甩头试验、视跟踪均无异常，旋颈试验正常，原地踏步试验无偏斜，闭目难立征阴性，，线行走无异常，Dix-Hallpike试验（-），RPolltest试验（-）。神经科查体：无中枢性面舌下瘫，双侧肢体共济运动正常，双侧肢体肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征阴性，双侧肢体深浅感觉正常。内科查体：血压/80mmHg口唇无紫绀，鼻窦无压痛，双侧扁桃体正常，咽鄂弓正常，心音有力，心律规整，双肺听诊无异常，腹部无膨隆，无异常血管，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

诊断思路：1.无神经科体征，不符合前庭神经通路，排除中枢性眩晕。2.患者每次洗碗时发作明显，带有明显“动则晕”的特点，首先考虑是否为耳石症，但是多次耳石症诱发试验均为阴性。3.头位改变引起头晕是耳石症的特点之一，如起卧床这种大幅度头位改变时，老年人发生耳石脱落引起头晕的症状，在临床上比较常见也比较容易理解。相比低头洗碗这种小幅度头位改变引起头晕相对较少见。但老年人行动毕竟不如年轻人灵活，低头洗碗这种动作对于老年人来说可能已经是比较大的头位改变。最后：敏使朗+前庭康复训练=完全缓解

诊断：良性阵发性位置性眩晕

感悟：1.生物+心理+医学模式提出，是对临床医师行医过程中的全面概况。2.行医难，需要有福尔摩斯探案的精神。3.世界不是缺少美，而是缺少发现。所有疑难病例，都有它前期细微的表现，行医路上要有见微知著的眼光。

知识点：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，约占头晕门诊的36%左右，人群发病率约为1%，患者常分布在急诊科，耳鼻喉科、神经内科，老年病科、心内科等科室，由于各科医生们的认识不同，常易造成该病人漏诊，误诊等现象发生。是良性的、阵发性出现的眩晕，是由于耳朵内耳石附着于耳石膜，由于各种原因导致耳石脱离椭圆囊，游离于掉半规管或壶腹嵴，它随着内耳里边的淋巴液流动，流动过程中会刺激内耳毛细胞结构，会突然出现短暂性、可恢复治愈的眩晕症状。眩晕主要的特点是阵发性，持续时间较短，一般是几秒钟，不会超过三十秒钟。因其可以治愈，所以是良性的。良性阵发性位置性眩晕是一个发作性疾病，主要与位置有关。在体位改变时，如休息、起床、睡觉、转头的时候都会出现眩晕；也可以合并自主性症状，比如恶心、呕吐；日常还可出现走路不稳、平衡感不好，出现平衡失调，运动平衡的错觉，所以会出现眩晕症状。

耳石症的发病原因：

1、头部外伤：由于头部受到撞击，使前庭半规管椭圆囊的耳石脱落至半规管，从而引起眩晕症状；

2、老龄化：老年人前庭功能减退，使内听动脉供血不足，引起耳石膜松动；

3、耳部疾病：包括美尼尔氏综合征、突发性耳聋、前庭神经元炎等；

4、诱因：如发热、腹泻、感冒、情绪波动、过山车乘坐史等。

耳石症临床分类：

按病因分类：1.特发性BPPV：原因不明，约占50-97%；2.继发性BPPV：继发于其他耳科或全身系统性疾病。

按半规管受累分类：1.后半规管BPPV：最为常见，约占70%-90%；2.外半规管BPPV（水平半规管BPPV）：约占10%-30%；3.前半规管BPPV：少见，约占1%-2%；4.多半规管BPPV：同侧多个或双侧半规管同时受累，约占9.3%-12%。

耳石症诊断的核心要素：1.典型的临床表现，2.特殊的体格检查诱发试验：Roll-test，Dix-hallpike-test。同时要辨别清楚侧别、部分及诱因。

耳石症的综合治疗：基于精准的临床诊断，制定个体化的治疗方案：耳石复位、药物治疗、手术治疗及前庭康复训练。

一、复位治疗：是治疗BPPV必需掌握的基本功，要做到娴熟及速度。在一些特殊群体如高龄老年人、孕妇、儿童、外伤、术后等患者，复位时的旋转角度胜于速度。复位前为患者及家属科普一下BPPV相关知识，并与之沟通复位的步骤，复位过程中会出现的不适症状，如何处理等，一些90多岁高龄患者也能取得很好的疗效。

1.后半规管BPPV：建议首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。

2.外半规管BPPV：（1）水平向地性眼震（包括可转换为向地性的水平离地性眼震）：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法（向健侧），上述方法可单独或联合使用。（2）不可转换的水平离地性眼震：可采用Gufoni法（向患侧）或改良的Semont法。

3.前半规管BPPV：可采用Yacovino法，尤其适用于患侧判断困难的患者。

4.多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔1～7d进行。水平离地性眼震BPPV患者眼震强度弱、持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先处理眼震强度弱的一侧外半规管BPPV。

二、耳石症的药物治疗：原则上药物都对耳石复位没有直接作用！但是，鉴于与内耳疾病关联的可能或合并其他因素，下列情况考虑联合用药：1.当合并其它疾病时，应同时治疗该疾病（特别要重视内耳疾病）；2.复位的有头晕/平衡障碍等症状时，可给予改善内耳循环的药物；3.注意:前庭抑制剂可抑制或减慢前庭代偿，不推荐常规使用。

三、经过前述两个基本治疗后，若疗效不佳者，可考虑手术治疗和前庭康复训练。

耳石症的预后：相对较好。在进行过复位手术后的24至48小时内，禁止高空作业、驾驶和其他活动。对于老年人来说，避免单独移动以防止跌倒，避免复位后剧烈的头部运动，并防止耳石再次脱落。除了减少外，医生应该根据病人的情况配合药物减轻头晕和防止耳石复发。

医院眩晕中心感谢您的

转载请注明：http://www.imbnc.com/mlyzd/11172.html