说眩晕话误诊继发于突发性耳聋的良性阵发性

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眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种动性或位置性错觉，导致眩晕的因素很多，全身系统性疾病、整个前庭系统通路的疾病都可能会产生眩晕的症状。也正因为引起眩晕的病变林林总总，所以非常容易发生误诊。品质医疗特邀耳鼻咽喉头颈外科专家开设“说眩晕话误诊”专栏，通过专业角度解析眩晕误诊病例及鉴别诊断要点。

良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositioningvertigo，BPPV，俗称耳石症），是最常见的外周性前庭功能障碍疾病。BPPV可分为特发性和继发性BPPV，在继发性BPPV中，耳源性疾病被认为是其重要的发病因素。而继发于突发性耳聋的BPPV诊断时易受患者突发性耳聋伴眩晕的影响，出现误漏诊，进而延误治疗。我院全军耳鼻咽喉头颈外科中心近年共收治27例继发于突发性耳聋的BPPV,首诊外院均误漏诊，现回顾分析患者临床资料，以减少误漏诊的发生。

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临床资料

1.1一般资料

本组27例，男8例，女19例；年龄32~75岁，平均53.4岁。病程最短3d，最长1年。均首诊外院，均有近期突发性耳聋病史。

1.2诊断依据

突发性耳聋的诊断参照年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的诊疗指南：①在72h内突然发生的，至少在相邻的两个频率听力下降≥20dB的感音神经性听力损失，多为单侧，少数可双侧同时或先后发生；②未发现明确病因（包括全身或局部因素）；③可伴耳鸣、耳闷胀感、耳周皮肤感觉异常等；④可伴眩晕、恶心、呕吐。

BPPV的诊断参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会年和年制定的诊疗指南：①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续≤1min）；②位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；③排除前庭性偏头痛、前庭神经炎、迷路炎、前半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等其他疾病。参考相关文献，我们将突发性耳聋后半年内发生的BPPV定义为继发于突发性耳聋的BPPV。

1.3临床表现

27例均于72h内突发不同程度的听力减退，17例伴不同程度耳鸣，7例出现耳闷胀感。17例在听力减退同时出现明显眩晕症状，10例在听力减退后6个月内出现眩晕症状。27例纯音测听均出现不同程度的听力减退，累及左耳15例，右耳7例，双耳5例。17例Dix-Hallpike试验出现旋转性眼震，左侧8例、右侧9例；10例滚转试验出现向地性眼震，左侧9例、右侧1例。27例于本院或外院行颅脑CT检查均未发现明显异常，4例同时行头颅MRI检查亦未见异常。

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结果

2.1误漏诊情况

本组17例突发性耳聋同时伴眩晕者，首诊认为眩晕为突发性耳聋累及前庭系统所致，忽视突发性耳聋同时伴发BPPV的可能，导致漏诊；10例突发性耳聋后6个月内发生眩晕者，9例误诊为梅尼埃病，1例误诊为后循环缺血。

2.2确诊方法

本组27例来我院就诊后，详细了解病史，询问突发性耳聋发生的持续时间及伴随症状，均行纯音测听检查，对可能存在其他神经病变的患者进行必要的影像学检查；对眩晕发生的时间及伴随症状进行了解，同时行前庭功能检查及位置试验。综合病史和检查结果，27例均确诊为继发于突发性耳聋的BPPV，其中右后半规管BPPV及左水平半规管BPPV各9例，左后半规管BPPV8例，右水平半规管BPPV1例。

2.3治疗及预后

根据患者突发性耳聋的情况及所继发BPPV的不同类型，给予突发性耳聋诊疗指南推荐的治疗手段以及相应的BPPV手法复位治疗。突发性耳聋主要采用短期糖皮质激素口服联合营养神经药物及扩张血管药物静脉输注。BPPV手法复位方法：①后半规管BPPV采用Epley复位法或李氏复位法；②水平半规管BPPV采用Barbecue复位法。19例手法复位治疗1周内眩晕症状消失，5例症状明显减轻，3例无明显好转；8例眩晕症状未消失者继续治疗，3周后症状完全消失。

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讨论

3.1发病机制

突发性耳聋是以突发听力减退为主要临床症状的疾病，发病可能与病毒感染、血管痉挛或阻塞、自身免疫性疾病、肿瘤等其他疾病有一定联系，仅有10%~15%的患者能在发病期查明病因。BPPV是临床最常见的眩晕疾病，发病机制尚不清楚，目前认为本病主要因椭圆囊内耳石器上的耳石脱落进入半规管所致。其他耳部疾病或全身系统疾病是BPPV发病的重要因素，中耳部病变后同侧患BPPV的发生率为15%。

3.2鉴别诊断

梅尼埃病：①出现2次或2次以上眩晕，每次持续时间20min～12h；②病程中听力学检查出现至少1次低到中频的感音神经性听力下降；③患耳有波动性听力下降、耳鸣和（或）耳闷胀感；④排除其他疾病引起的眩晕。

前庭神经炎：①急性或亚急性起病，可伴恶心及呕吐的自发性眩晕；②可存在振动幻视现象，视物时出现沿眼震快相方向的旋转；③可出现指向健侧的水平扭转型自发眼震；④前庭双温试验结果异常；⑤视频头脉冲试验示患侧受累半规管增益值下降；⑥具有向患侧的倾倒趋势；⑦排除其他疾病。

后循环缺血：①仅以头晕、眩晕为唯一表现的急性后循环缺血临床很少见，同时多可伴有头痛、麻木、乏力、复视、构音障碍、视野缺损及躯体共济失调等症状；②症状持续时间存在变化，可出现病情反复；③颅脑CT、MRI等影像学检查可发现颅脑内的缺血责任病灶及血管病变。

前半规管裂综合征：①常于外伤后发生，可出现听力进行性下降或外伤后突发性耳聋；②存在强声刺激、中耳或颅内压力变化时，可出现眩晕及垂直扭转型眼震；③前庭诱发肌源性电位检查出现低反应阈值、高振幅的特征性现象；④音叉试验可出现Rinne试验阴性，Weber试验偏患侧的结果；⑤高分辨率CT或MRI可能显示前半规管骨裂。

迷路炎：①多数作为化脓性中耳炎的并发症而起病，为病变恶化侵及内耳所致；②好发于儿童，可伴随耳部疼痛、发热、恶心等症状；③听力检查多出现传导性聋，少数患者可因累及耳蜗出现感音神经性聋或混合性聋；④出现眩晕时，眼震快相多指向患侧，若眼震出现转变提示有颅内并发症发生。

3.3误漏诊原因

突发性耳聋伴发症状掩盖：突发性耳聋主要症状为听力减退，但约30%的患者可伴随眩晕或头晕症状。而在诊疗过程中，这种突发性耳聋的伴随症状易造成BPPV的漏诊。

急性期症状不典型：突发性耳聋急性期可出现耳鸣、耳闷胀感、眩晕或头晕、听觉过敏或重听、耳周感觉异常及精神心理症状，患者可能也无法准确描述主观感受。再者BPPV存在一定的自愈性，致突发性耳聋急性期继发的BPPV症状较复杂。综合上述原因，对于该类BPPV非常容易误诊。

对继发性BPPV认识不足：对于突发性耳聋急性期继发BPPV患者来说，突发性耳聋本就可能伴随眩晕或头晕症状。同时，部分患者发病后首诊于急诊科，急诊科医师及相关会诊医师对继发于突发性耳聋的BPPV认知不足，仅对原发病进行治疗，未考虑到继发BPPV的可能，很容易出现误漏诊。

3.4防范误漏诊措施

在突发性耳聋伴随急性眩晕症状患者的接诊过程中，首先，需详细询问患者病史，包括听力下降情况、眩晕发作听力变化持续时间和是否存在诱因，并进行纯音测听等听力相关检查，明确患者听力变化情况，对出现的相关症状进行相应的体格检查。

其次，确诊突发性耳聋需排除脑卒中、鼻咽癌等严重疾病，以及各种类型的中耳炎、耳带状疱疹等常见的局部和全身疾病，尤其要重视与梅尼埃病和后循环缺血的鉴别诊断，必要时行螺旋CT动脉造影、磁共振动脉造影及前庭功能检查。

最后，详细询问患者伴随症状，若患者存在头晕或眩晕情况，不能只将这些症状归于突发性耳聋伴发症状，一定要引起重视，可常规行位置试验，必要时行前庭功能检查，以防漏诊的发生。

综上，BPPV可继发于内耳病变，而突发性耳聋是临床常见的内耳疾病，临床表现较复杂，且头晕和眩晕是其常见临床表现，这就很易造成对继发于突发性耳聋的BPPV误漏诊。所以对于突发性耳聋后出现头晕及眩晕者，需临床医师留意患者症状的变化，完善对患者的问诊及相关症状的检查，同时加强对该类BPPV的认识，提高其诊断水平及处理能力。

作者单位：北京，医院第六医学中心全军耳鼻咽喉头颈外科中心

通讯作者：李进让

原文参见《临床误诊误治》杂志，经作者授权改编。

封面摄影：雷呐

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