全科病例ldquo呕吐rdquo

患者，女，78岁，因“反复呕吐1月余”就诊。

经全科规培医生询问病史总结如下：

1.病例特点：患者，女，78岁，因“反复呕吐1月余”来就诊，患者1月前无明显诱因出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕，与进食无关，无腹痛、发热、头痛、胸痛等其他伴随症状。1月来反复呕吐3次，每次持续30分钟到1小时，可自行好转。

2.既往史：有高血压，冠心病，肾病综合征病史，目前口服药物较多，规律用药，依从性好，近一月来未调整用药，目前疾病控制可。

3.查体：血压：/80mmHg，心肺腹阴性，双下肢无水肿。

4.辅助检查：血常规：无殊。

规培医生考虑诊断：呕吐待查：消化系统源性？药源性？肾源性？

问

带教老师补充询问病史：

头晕是怎么样的，有没有天旋地转的感觉？体位变动的时候头晕有没有加重，头晕及呕吐的关系是怎么样的？哪个在前,哪个在后？最近听力有没有下降？有无耳鸣？以前有没有发作类似的情况？以前还有其他疾病吗？

患者补充病史：

一般是先头晕再呕吐的，有天旋地转的感觉，最近听力是稍微差了一些，以前也有类似发作史。

答

随后，带教老师和患者充分沟通病情后指出，目前诊断首先考虑梅尼埃病。但患者既往基础疾病较多，但仍须进一步完善头颅核磁等相关检查，排除中枢系统的疾病，同时建议患者可以耳鼻喉科进一步就诊，行前庭功能检查、听力检查等相关检查。目前，先用药物对症治疗，待检查结果复诊定下一步诊治方案。并向患者及家属详细解释了梅尼埃病。我们治疗的主要目的是减少或控制头晕及呕吐发作，保存听力。另外考虑患者年龄较大，建议患者家属一定要做好陪护和照顾，避免发作时跌倒等风险。

诊疗结束后，老师和学生复盘，梳理呕吐的诊疗思路：

问

老师：呕吐较常见的病因？哪些疾病可能危及生命，需转诊？哪些疾病容易忽视？

问

老师：结合今天的病例，总结一下该病史特点。这个患者诊断梅尼埃病的诊断依据充不充分？还需要排除哪些疾病？

学生：老年女性，反复发作性眩晕伴呕吐，听力下降。持续时间30分钟到1小时，可自行好转。既往有高血压，冠心病，肾病综合征病史。查体：听力下降。辅助检查：血常规：无殊。根据以上病史，诊断还是首先考虑梅尼埃病，但是目前还不能诊断，需要耳鼻喉科进一步就诊，完善耳镜检查、纯音测听和声导抗检查等检查，还应该进一步完善其他检查，排除神经系统疾病、良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经炎、药物中毒性眩晕等，才能最后确诊。

问

老师：刚才的病史询问遗漏了哪些？

学生：当时问诊的时候，对呕吐的整个思路不太清晰，忽略了前庭障碍引起的呕吐，所以在病史询问及查体中没有针对这方面展开，对于患者所说头晕的主诉也没有在意。

老师总结：呕吐是临床上非常常见的症状，又涉及多个系统，所以面对呕吐的病人，诊疗思路非常重要。从各个系统出发，仔细询问病史，避免遗漏一些少见病。同时，要注意评估患者疾病的严重程度，是否需要转诊。今天，我们对于这个呕吐的病例进行及时的梳理和总结，查漏补缺，这样才能在提高全科的诊疗思维，减少误诊和漏诊，对于今天这个病例，你可以记录下来，便于我们后期的随访。

参考文献：

[1]李文广.例内科患者恶心呕吐的临床治疗分析[J].健康之友,,(13):.

[2]姜胜刚.消化内科患者恶心呕吐的临床分析及应对策略[J].中西医结合心血管病电子杂志,,8(20):.

[3]王静等.全科医学临床思维和沟通技巧[M].北京:人民卫生出版社,：-.

作者：浙大二院全科医学科章桂芬

责任编辑：李博涵

审核：毛玲娜

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明：http://www.imbnc.com/mlyzl/12870.html