耳鼻喉重点如你所愿

中医耳鼻喉科学重点汇总by塌饼

Ch1绪论

1、《左传·僖公二十四年》：耳不听五声之和为聋。——最早定义耳聋。

2、《黄帝内经》描述了耳鼻喉科疾病的防治和方法。

3、扁鹊——最早的耳鼻喉科医生。

4、耳鼻喉科源流：唐代——太医署——耳目口齿科；宋代——口齿兼咽喉科（眼科已独立分化）；清代——成立喉科。

5、“喉痹大概多见痰热”是朱丹溪首先提出来的。

Ch2耳的生理、病理、解剖及耳病

2.1耳与脏腑经络的关系（P8-9）

1、耳与肾

生理：肾主耳，开窍于耳，足少阴肾经之络入于耳中。肾主藏精，肾精上充于耳则耳窍得养，听觉聪敏。

病理：肾精亏虚或髓海不足：耳窍失养，听觉失聪——耳鸣、耳聋眩晕等；肾阳不足：虚寒，寒水上犯——耳鸣眩晕；肾主骨：肾虚——骨质易受邪毒所侵——耳骨损，甚则脓耳变症。

2、耳与脾（脾气助听）

生理：脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运则清升浊降，清窍得养。

病理：脾虚不健：气血不足，清阳不升，耳窍失养——功能失司；脾气不足：聚湿生痰，升降受阻——邪聚耳窍甚则痰郁化火——耳胀、耳闭、耳眩晕等（主要原因为脾虚清阳不升）。

3、实证耳病常与肝胆相关，虚证耳病常与脾肾相关；

2.2耳的应用解剖与生理

1、耳分外耳、中耳、内耳三部分；

2、外耳包括耳廓与外耳道；

3、耳廓的功能：收集声音；

4、外耳道：由骨部与软骨部组成。二者交界处狭窄，易嵌顿异物；软骨部皮肤较厚，富有毛囊、皮脂腺和耵聍腺，分泌比较旺盛（故易发炎）。

5、中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。

6、鼓室的划分以及六壁：鼓室可分为上、中、下鼓室3部分以及内、外、前、后、上、六个壁。

7、外侧壁：鼓膜壁，骨部与膜部组成。鼓膜：高9.0mm、宽8.0mm、厚0.1mm，为一椭圆形银灰色半透明的薄膜，有光泽，呈浅漏斗状。分为松弛部（上部）和紧张部（下部）。沿锤骨柄作一假想线，另经鼓脐作一与该线垂直相交的直线，可将鼓膜分为前上、前下、后上和后下4个象限。反光镜检查时，鼓膜前下方可见有一个三角形反光区，三角尖端起自鼓脐，底向鼓膜边缘，称光锥。

8、鼓膜穿刺一般选在前下或后下象限。一般来说后下象限最安全（取仰卧位）。

9、内侧壁：也称迷路壁。主要结构有：鼓岬、前庭窗、蜗窗、面神经管凸等。

10、上壁：又称鼓室盖或鼓室天盖，与颅骨相连，未闭合者则成为中耳感染进入颅内的途径之一。

11、下壁：又称颈静脉壁，将鼓室与颈静脉球隔开。操作时避免误伤颈静脉球引起出血。

12、前壁：又称颈动脉壁，下方的开口呈漏斗状，为咽鼓管的鼓室口，鼓室借此与鼻咽部想通。

13、后壁：即乳突壁，鼓室借后壁上的鼓窦入口与鼓窦和乳突气房相通。

14、鼓室内结构：听小骨：锤骨、砧骨、镫骨构成听骨链，联系鼓膜与前庭窗。

15、咽鼓管：又称耳咽管。沟通鼓室和鼻咽部。成人全长35-40mm。鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁。婴儿及儿童的咽鼓管较成人短，且粗而直，两口位置几斤水平，易通过此途径感染而引起中耳炎。

16、咽鼓管的功能：1通气：保持鼓室与外界气压平衡；2引流（排液）：引流与防止逆行感染。

17、鼓窦：又称乳突窦。前壁上部为鼓窦入口，借此与鼓室相通。

18、乳突小房：也称乳突气房。人类特有。

19、外耳的神经：下颌神经耳颞支、迷走神经的耳支（分布于外耳道后壁，刺激外耳道后壁皮肤可引起放射性咳嗽）、颈丛的耳大神经和枕小神经、面神经分支。

20、中耳的血管：中耳的血供主要来自颈外动脉，静脉则汇入岩上窦和翼静脉丛。

21、内耳：内耳又称迷路，含有听觉和平衡觉感受器，包括骨迷路和膜迷路。膜迷路位于骨迷路内，膜迷路内含有内淋巴液，膜迷路和骨迷路之间含外淋巴液，内、外淋巴液互不相通。

22、骨迷路：听迷路——耳蜗；平衡迷路——前庭及半规管。

23、耳的生理：听觉、平衡。

24、声音传导：空气传导+骨传导

空气传导：声波→外耳道→鼓膜→听骨链→镫骨底板→内耳淋巴波动→螺旋器或科蒂器振动而感受声音刺激→产生听觉。

骨传导：声波→颅骨途径→内耳淋巴液波动→刺激基底膜螺旋器产生听觉。

25、耳蜗生理：传声、感音。

26、平衡生理：维持平衡主要依靠前庭、视觉及本体感觉三个系统相互协调来完成，其中前庭系统最为重要。前庭感受器包括半规管、椭圆囊和球囊。

27、半规管生理：主要感受人体或头部旋转运动的刺激。

28、椭圆囊和球囊生理：主要感受直线加速度，维持人体静态平衡。

29、耳聋的区分：传导性耳聋：外耳、中耳病变（骨导↑，气导↓）WT（韦伯试验）偏向患侧；感音神经性耳聋：内耳病变（气导↓，骨导↓）WT偏向健侧；混合性耳聋

30、音叉试验：林纳试验（气骨导比较试验，RT）、韦伯试验（骨导偏向试验，WT）、施瓦巴赫试验（骨导比较试验，ST）、盖来试验（镫骨活动试验，GT）

试验方法

传导性聋

感音神经性聋

林纳试验（RT）

（-）（+）

（+）

韦伯试验（WT）

偏向患侧

偏向健侧

施瓦巴赫试验（ST）

（+）

（-）

31、纯音听力测试：先测气导，再测骨导。轻度聋：25-40dB；中度聋：41-55dB；中重度聋：56-70dB；重度聋：71-90dB；极度聋（全聋）：大于90dB。

32、纯音听力测试中：1传导性聋：骨导正常气导下降（10dB气骨导间距40dB），气导曲线平坦或以低频听力下降为主而呈上升型；2听骨链中断：气骨导间距40dB；3感音神经性聋：气导骨导曲线一致性下降，一般以高频听力下降较重，曲线呈渐降型或陡降型；4混合型聋：兼有传导性聋与感音神经性聋两种听力曲线特点。

33、声导抗测试：是客观测试中耳传音系统、内耳功能、听神经和脑干听觉通路功能的方法。分为：A型——中耳功能正常；As型——耳硬化、听骨固定、鼓膜明显增厚；Ad型——听骨链中断、鼓膜萎缩、咽鼓管异常开放、愈合性穿孔；B型——鼓室积液。中耳粘连；C型——咽鼓管功能障碍。

34、耳科常用治疗操作：

1外耳道冲洗——外耳道异物、耵聍取出——不可直对鼓膜，鼓膜穿孔者忌用。

2鼓膜穿刺——适用于鼓室积液或积血等中耳疾病。

3鼓膜切开术——急性化脓性中耳炎，脓液已成但鼓膜尚未穿孔，也可用于鼓室积液粘稠穿刺不能抽出者。

4鼓室置管术——改善中耳负压、促进引流，便于进行鼓室冲洗和注药。

5咽鼓管吹张——改善中耳负压状态，用于咽鼓管功能不良的治疗。

2.3耳病部分（耳胀耳闭、脓耳、脓耳变证中的黄耳伤寒）

耳胀耳闭

耳胀：耳窍气道受阻；鼓膜充血、内陷；鼓室积液（液平面）（分泌性中耳炎）；

耳闭：耳窍气道闭塞；鼓膜内陷、外凸、增厚、萎缩、粘连、钙质沉着；鼓室积液（粘稠），鼓室粘连

临床特征：1耳胀：猝然耳聋，胀闷，堵塞感，以胀为主或兼胀痛或伴耳鸣；2耳闭：耳胀病后（8周以上），耳胀，闷，以阻塞感为主，耳鸣、耳聋。

注意：耳胀耳闭是无穿孔流脓的中耳炎。

诊断要点

病史：耳胀——多有近期感冒病史；耳闭——有耳胀反复发作史。

症状：耳内胀闷堵塞感、耳鸣、听力下降，自听增强为主要症状。

耳胀——患耳胀闷感，微痛不适，耳鸣时如机器声、风声，在打哈欠、喷嚏或擤鼻时稍觉好转；

耳闭——耳内闭塞感，耳聋逐渐加重，耳鸣低调，间歇性。

检查：鼓膜充血、内陷，有积液则可在鼓膜上见到液平。反复发作则鼓膜增厚凹陷。多为传导性耳聋（WT偏向患侧，声导抗检查呈B型（积液）或C型（负压））。

注意：耳胀耳闭鼓膜均完整无穿孔。并且注意与鼻咽癌引起的鼓室积液相鉴别。

辨证论治

1风邪袭耳——耳胀不适，微痛，自听增强，听力减退，鼓膜微红，内陷或有液平，全身有风寒或风热表证——疏风散邪，宣肺通窍——荆防败毒散加减。

2肝胆蕴热——耳内胀闷堵塞感，微痛，机器声，自听增强，重听；鼓膜内陷，周边轻度充血，见液平则穿刺可抽黄色粘稠积液；烦躁易怒，口苦口干；舌红苔黄脉弦数——清泻肝胆，利湿通窍——龙胆泻肝汤加减（可酌加苍耳子、石菖蒲）

3脾虚湿困——胀闷堵塞感，日久不愈，听力渐降，耳鸣嘈杂；鼓膜浑浊、增厚，穿刺有积液；伴肢倦乏力，舌淡，舌体胖，齿痕，脉细滑或细缓——健脾利湿，化浊通窍——参苓白术散加减

4气血瘀阻——闭塞感较重，日久不愈，如物阻隔，听力减退明显，渐重，耳鸣嘈杂，鼓膜失去光泽，内陷，增厚，粘连；舌淡黯，边有瘀点，脉细涩——行气活血，通窍开闭——通窍活血汤加减

外治

1滴鼻：收缩鼻咽部黏膜，使咽鼓管咽口水肿消除，利于保持咽鼓管畅通（1%呋麻滴鼻剂等）；

2咽鼓管吹张术：鼻涕多时不用；

3鼓膜穿刺术：后下象限；

4鼓膜切开术：适应症——胶耳（耳闭之胶耳）；

5鼓室置管术

脓耳（急、慢性化脓性中耳炎）——是鼓膜穿孔、流脓的中耳炎

定义：耳内流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要特征的耳病。

实证：急性，发病急，病程短，耳痛（钝痛、跳痛），头痛。脓未溃：痛甚；溃破后：痛顿减。鼓膜充血，未穿孔时红赤外凸，流脓色黄或带血。

虚证：病程长，反复发作，流脓日久不愈，脓液清稀色白或豆腐渣样。

实证脓耳

虚证脓耳

特征

耳痛，耳脓

耳内常年溃脓（粘脓）；听力减退

临床症状

耳痛（钝痛、跳痛）；耳内流脓；听力下降；眩晕，恶心；可见全身情况

耳内流脓，听力下降

检查

外耳道：流脓；

鼓膜：充血淡红（轻）——红赤（中）——外凸（重）——穿孔（甚）；

鼓室：脓液；

乳突部触诊：肿胀压痛；

血象升高；影像学、听力检查异常。

证型

外邪侵袭；肝胆湿热

脾虚湿困；肾元亏损

病史：初发者多有感冒病史或鼓膜外伤史。

辨证论治

1外邪侵袭——初起耳内胀塞感、微痛，继之疼痛加重，耳内流脓，鼓膜充血，或紧张部穿孔，听力下降，传导性耳聋。可伴恶寒发热等表证，头痛鼻塞，苔薄白或薄黄，脉浮数——疏风清热，解毒通窍——蔓荆子散加减（也可用银翘散）。

2肝胆湿热——耳痛剧烈，流脓色黄，质稠量多，鼓膜红赤，甚者突出，或紧张部穿孔，听力下降，传导性耳聋；发热重，恶寒，头痛，口苦咽干；舌红，苔黄腻，脉弦数——清肝泻火，利湿排脓——龙胆泻肝汤加减。

3脾虚湿困（慢性单纯型中耳炎骨疡型中耳炎轻症）——流脓日久，时轻时重，缠绵不愈，流脓量多而清稀无臭味，鼓膜紧张部大穿孔，听力下降，传导性聋；头晕或头重如裹，倦怠乏力；唇舌色淡，苔白腻，脉濡细——健脾渗湿，补托排脓——托里消毒散加减。

4肾元亏虚（骨疡型中耳炎重症表皮瘤型中耳炎）——流脓日久不愈，时作时止，脓液污秽，状如豆腐渣，带恶臭，听力明显下降，鼓膜松弛部或紧张部边缘穿孔，重度传导性聋或混合性聋；头晕眼花，腰膝酸软，舌淡红、苔薄白，脉细弱——补肾培元，祛湿化浊——六味地黄丸加减

外治法

1、清洗：是治疗脓耳成败的关键之一：洗（净）——（吸）干——滴（药）

2、手术指征：虚证脓耳病史；松弛部穿孔，豆腐渣样恶臭；乳突摄片（+）；

3、鼓膜切开排脓指征：1耳闭属胶耳者；2脓耳（耳痛剧烈、高热不退、鼓膜充血外凸，出现一条圆形光环，为鼓室内积脓）；切开位置：鼓膜前下方或后下方，在鼓脐与鼓膜周边部的中点作一弧形切口。

脓耳变证：耳根毒（化脓性中耳炎的并发症耳后骨膜下脓肿）、脓耳口眼喎斜（化脓性中耳炎的颅外并发症面神经麻痹）、脓耳眩晕（化脓性中耳炎乳突炎并发迷路炎）、黄耳伤寒（化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段）

定义：因脓耳失治、误治，病情进一步发展而变生出来的一类疾病。由于脓毒壅盛于耳内，腐肉蚀骨，浓汁毒邪溢散四周，流窜经络，内陷心包而成。

黄耳伤寒——以全身性表现为主

定义：由于脓耳邪毒壅盛，入于营血，扰乱心神，引起肝风而致的病证。以高热、头痛抽搐、神志不清等症状为特征，是脓耳失治、误治的危重症。

相当于西医学中化脓性中耳炎颅内并发症的危重阶段如脑硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿等多种疾病。

诊断要点

病史：有脓耳病史

症状：耳痛、流脓，突然出现剧烈头痛、喷射状呕吐、心烦、高热寒战、神志不清、抽搐、项强、肢瘫等。

检查：患耳脓液污秽恶臭，或豆腐渣样，鼓膜松弛部或边缘穿孔等。

辅助检查：CT：中耳乳突骨质破坏或表皮样瘤，或有脑脓肿。

辨证论治

1、热入营血——头痛剧烈，耳内流脓不畅，脓液黑腐臭秽，或豆腐渣样，鼓膜穿孔；恶寒壮热或身热夜甚，舌红绛，苔少，脉细数——清营凉血，泄热解毒——清营汤加减

热陷心包——憎寒壮热，口干不欲饮，嗜睡或神昏谵语，耳内脓液臭秽，豆腐渣样，舌红绛。苔少，脉细数——泻热解毒，清心开窍——清宫汤合安宫牛黄丸加减

2、热盛动风——剧烈头痛，高热寒战，呕吐心烦，颈项强直等；耳内流脓不畅，恶臭，豆腐渣样；舌质红绛、苔少而干，脉弦细数——泄热解毒，平肝熄风——羚角钩藤汤加减

外治法：手术为首选方案。

耳鸣、耳聋与耳胀、耳闭、脓耳鉴别表

耳鸣耳聋

耳胀

耳闭

脓耳

病史

渐起或暴发，多种发病原因，亦可无明显诱因。

每因感冒而发

渐起，有耳胀反复发作病史

耳道流脓、鼓膜穿孔病史

表现

耳鸣多为高音调，也可为低音调，可伴不同程度听力减退

耳胀耳闷，耳鸣，自声增强，伴风寒或风热表证

听力减退，耳闭塞感

患耳溢脓，伴听力减退，耳鸣

鼓膜

鼓膜一般正常

鼓膜轻度充血、内陷或有鼓室积液

鼓膜内陷或增厚、浑浊、钙斑，或萎缩、粘连

初发鼓膜充血或小穿孔溢脓；久病鼓膜穿孔流脓，反复发作

听力

多为感音神经性聋，少数可呈混合性聋

传导性耳聋

多为传导性聋，少数可呈混合性聋

初发为传导性聋，久病可呈混合性聋

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