眩晕与后循环缺血

眩晕是一种空间定位障碍，是人体平衡系统失调而出现的运动性错觉或幻觉。眩晕（vertigo）一词是从拉丁文“vertere（围绕着旋转）”演变而来。眩晕患者常有周围环境或自身运动性幻觉，如：旋转、倾倒、漂浮或自身不稳等。眩晕发病率高，国内统计65岁以上人群，男性患病率为39%，女性为57%，与国外统计一致。眩晕是后循环缺血的重要表现之一，但目前在临床诊断过程中存在简单地将眩晕诊断为后循环缺血，或诊断为“颈椎病压迫血管”致“椎基底动脉供血不足”的情况。本文结合相关文献就眩晕与后循环缺血的诊断进行探讨，为临床实践提供参考。

眩晕的分类

目前，以Hojt分类为基础、按照眩晕发生的机制和性质分为前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕和非前庭性眩晕。

前庭周围性眩晕耳蜗前庭及前庭神经病变所致眩晕为周围性眩晕。常见病因有良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、外耳道病变等。

前庭中枢性眩晕前庭神经核及其核上纤维联系、内侧纵束、小脑或大脑皮质病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕。病因有后循环缺血、后循环出血、小脑脑干肿瘤、脑干脑炎、多发性硬化、颅颈交界区畸形、偏头痛性眩晕、癫痫性眩晕、颈性眩晕等。前庭中枢性眩晕病因多样但相对较为少见。在临床诊断中需注意除偏头痛性眩晕外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕为唯一表现。

非前庭性眩晕病因包括眼源性眩晕（青光眼、屈光不正、眼外肌麻痹、虹膜炎和视网膜炎等）、血液系统疾病所致眩晕（贫血、白血病等）、内分泌系统疾病所致眩晕（低血糖、甲状腺功能亢进或低下等）、心血管系统疾病所致眩晕（低血压等）、精神疾病所致眩晕（焦虑症、抑郁症、躯体形式障碍、癔症等）。

眩晕的诊断

一项对德国名眩晕患者的调查中发现，发生率居前三位的分别是良性阵发性位置性眩晕、精神源性眩晕和偏头痛性眩晕。在我国，前庭周围性眩晕约占73%～87%，前庭中枢性眩晕约占7%～10%，非前庭性眩晕约占5%～15%。

眩晕的诊断需要针对性的详细了解病史资料，包括诱因、起病形式、持续时间、伴随症状等。而突发性眩晕的伴随症状，往往能提供重要的根据。如为前庭性眩晕较轻、症状持续存在而无耳部症状，首先要考虑前庭神经元炎；前庭性眩晕突发而伴一侧感音神经性听力下降则考虑突发性耳聋；眩晕伴意识丧失、抽搐等考虑癫痫性眩晕；眩晕伴视力障碍、共济失调、头痛，甚至有定位体征，多是后循环缺血；眩晕伴头痛、多梦、失眠、心悸和多汗等而无其他阳性体征，多为精神性眩晕等。

后循环缺血的新认识

后循环缺血的新定义目前，后循环缺血定义是指后循环的TIA（即经典的VBI）和脑梗死，其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变，且TIA与脑梗死的界限越来越模糊。因此，用后循环缺血涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。

后循环缺血的病因目前认为，动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括大动脉狭窄或闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%。后循环缺血少见的病变和发病机制是动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下动脉盗血、纤维肌发育不良症、颞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性疾病等。

后循环缺血与颈椎骨质增生以往认为，转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学模式，也是导致当前后循环缺血诊断混乱的重要原因。后循环缺血患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘压迫而非动脉粥样硬化致病。在有或无后循环缺血的中老年人群中，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，而只有血管性危险因素的不同。病理研究证明，椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位（即狭窄/闭塞的常见部位），而椎骨内段（即可能受骨赘压迫的椎动脉部分）的狭窄/闭塞并不严重。大量的临床研究证明，与老化有关的颈椎骨质增生绝不是后循环缺血的主要危险因素。

基于后循环缺血新认识的几个关键点后循环缺血包括TIA（即经典的VBI）和脑梗死。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是后循环缺血的主要原因。转颈或体位变化后眩晕的主要病因不是后循环缺血。后循环缺血的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。

后循环缺血与眩晕眩晕以周围性眩晕为主。眩晕是后循环缺血的最常见表现之一，但后循环缺血多伴有其他神经系统症状及体征，单纯的眩晕极少是后循环缺血的表现。据报道，在以眩晕为主诉急诊就医的患者中，仅3.2%～4.0%为卒中事件所致。

Lee等指出，在小脑后下动脉病变所致后循环缺血中，约有17%患者出现类似于周围性眩晕的临床表现，甚至出现单纯性眩晕；而小脑前下动脉病变所致后循环缺血同样可出现耳蜗前庭周围性损害表现，甚至不伴其他小脑脑干症状体征。Paul等指出，单纯性眩晕是后循环卒中前最常见的短暂性神经系统症状；在老年人中，卒中前眩晕发生率达15%，且其在后循环的发生率明显高于前循环。有报道指出，眩晕伴3种以上脑血管病危险因素的患者发生脑血管事件的风险是不伴者的5.51倍。有研究团队以ABCD2量表对眩晕后发生脑血管事件进行预测，发现评分≤3分的患者发生率仅为1%，而评分≥6分的患者发生率高达27%。

因此，我们也应注意到，眩晕是后循环缺血的重要表现之一，临床上对后循环缺血所致眩晕应该引起足够的重视。忽视以眩晕为表现的后循环缺血会导致患病率、病死率的升高；但反之，过度诊断，甚至认为眩晕就是后循环缺血，或泛化诊断为“颈椎病压迫血管”或“椎基底动脉供血不足”，也是错误的。

来源：中华保健医学杂志年6月第16卷第3期

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