内耳钆造影评估内淋巴导管夹闭术治疗梅尼埃

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中华耳科学杂志,年18卷2期

内耳钆造影评估内淋巴导管夹闭术治疗梅尼埃病前后膜迷路积水变化

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梅尼埃病（Meniere’sdisease，MD）临床表现为反复发作性眩晕，波动性听力下降，伴耳鸣和（或）耳闷[1,2]，病理生理机制尚不清楚。对药物治疗无效的难治性MD行内淋巴囊手术的疗效已争议多年[3]。年，Saliba等[4]提出了一种新型内淋巴囊手术方式——内淋巴导管夹闭术（endolymphaticductblockage，EDB），称该术式不仅可以有效控制MD症状，还能避免损伤患者的耳蜗与前庭功能。但其作用机制尚不明确，缺乏疗效评估的客观依据。而梅尼埃病的主要病理改变为内淋巴积水（endolymphatichydorps，EH），过去只有通过尸检获取内耳组织进行病理检查才可证实，近来内耳钆造影磁共振成像（MRI）使活体观察EH成为可能[5,6]。我们对一组难治性MD患者用内耳钆造影证实EH后行EDB治疗，术后复查再次行内耳钆造影磁共振成像评估EH，并与临床症状变化进行对比分析。目的是明确EH与临床表现的关系，客观评估EDB治疗MD的临床效果。

1临床资料与研究方法

1.1研究对象

参照年中华医学会耳鼻咽喉科学分会和中华耳鼻咽喉科杂志编委会制定的MD诊断和治疗指南[7]。年2月至年12月符合临床诊断，药物治疗无效的单侧MD病人26例，在内耳钆造影证实单侧EH后并在患者知情同意的情况下于我科实施内淋巴导管夹闭术，其中女性12例，男性14例，年龄范围为32-72岁，平均年龄50±10.0岁;病史2～15年,平均时间5±3.2年。术后随访再次行内耳钆造影MRI，评估膜迷路积水与术前进行对比。4例患者缺乏术后内耳钆造影不纳入本研究。共22名受试者符合本研究纳入标准。为探讨膜迷路积水与MD临床症状的关系，术前术后行纯音测听评价患者听力情况；参照MD诊断和诊疗指南（年）对MD眩晕的定义，记录患者术后眩晕发作次数。

所有患者均自愿接受经鼓室或静脉内耳钆造影MRI检查，并签署知情同意书。

医院医学伦理委员会批准本研究。

1.2方法

1.2.1钆造影MRI方法

第一次钆造影MRI（术前评估），患者双耳经鼓室注射8倍稀释的钆喷酸葡胺造影剂（Magnevist，拜耳先灵公司，德国）0.8ml，24h后进行MR扫描。术后随访二次内耳钆造影MRI，在MR扫描前24小时，双耳鼓室注射8倍稀释的钆喷酸葡胺造影剂，部分患者拒绝健耳注射，仅给予术耳注射，所有患者于MR扫描6小时前经静脉再次注射双倍剂量钆造影剂（0.4ml/kg）。采用3.0T磁共振扫描仪（Mag?netomVerio；西门子公司，德国）和12通道头线圈进行内耳扫描。所有患者均接受增强的三维液体衰减反转恢复（three-dimensionalfluid-attenuatedin?versionrecovery，3DFLAIR）与三维真实重建反转恢复（three-dimensionalrealinversionrecovery，3Dre?alIR）磁共振成像。3D-realIR序列扫描参数：体素0.4×0.4×0.8mm，扫描时间14min，TRms，TEms，TIms，层厚0.80mm，FOV×mm，矩阵×；3DFLAIR序列扫描参数：体素0.7×0.7×0.6mm，扫描时间6min，TRms，TEms，TIms，层厚0.60mm，回波链长度，FOV×mm，矩阵×。

1.2.2图像分析

采用双盲法由两名经验丰富的影像科主治医师进行图像分析。在钆造影成像上，外淋巴呈高信号影，内淋巴呈低信号影，使得内外淋巴液的边界得以区分，从而实现内淋巴显像。为了取得两次影像评估的一致性，我们选择显示水平半规管环°以上的轴位切面评估前庭和耳蜗积水程度。先勾绘出前庭内外淋巴轮廓，使用Siemenssyngo工作站计算出其前庭内淋巴间隙面积和前庭总淋巴间隙（内淋巴+外淋巴）面积。前庭积水率（VH%）=低信号区面积/总前庭面积×%，根据年Na?kashima等[8]提出的标准，前庭区内淋巴积水程度分为：R≤1/3，无内淋巴积水；1/3R≤1/2，轻度积水，R1/2，重度积水。耳蜗区内淋巴积水程度分3级，0级（无内淋巴积水，无前庭膜移位），1级（轻度积水，前庭膜移位但内淋巴间隙面积不超过前庭阶面积），2级（严重积水，前庭膜移位且内淋巴间隙面积超过前庭阶面）。前庭积水变化的确定：前庭积水率提高10点代表积水增加，减少10点代表积水减少，变动在10点内代表积水无变化，小于33.3%代表积水消除。

1.2.3EDB手术方法

手术具体步骤为：单纯乳突切开术后，在后半规管后下方、乙状窦之间显露内淋巴囊，充分轮廓化，磨除后颅窝表面的骨质，暴露内淋巴囊骨外段及部分骨内段的外侧面，进一步磨除骨内段内侧的岩骨骨质，为置入钛夹钳创造出一个空间，插入钛夹钳的尖端，用2枚钛夹夹闭内淋巴导管（图1A），将地塞米松明胶海绵置于内淋巴囊表面，术后CT扫描确认钛夹位置（图1B）。术后伤口处理和术后护理与其他乳突手术相同。

1.2.4术后疗效评定

（1）眩晕:参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会年制订的梅尼埃病疗效评价标准，用治疗后已满2年者最后半年，术后不满2年者以术后复查最近6个月每个月平均眩晕发作次数和治疗前6个月的每个月平均发作次数进行比较，分为5级:A级0分完全控制;B级1~40分基本控制;C级41~80分部分控制;D级81~分未控制;E级分加重。

（2）听力：通过对比术前6个月和术后复查最近6个月最差一次纯音测听，、0和的骨导阈值（BC）的改变，来评价手术对于MD患者听力的治疗效果。当术后、0和Hz的纯音测听BC平均值升高超过10dB代表听力下降，降低超过10dB时代表听力改善，变化在10dB以内代表听力无变化

2结果

22例患者术后随访复查时间为10-19月，平均14月。术前和术后的临床情况对比，包括术前6个月的眩晕发作次数和术后复查最近6个月的眩晕发作次数，相应时期的最差听力水平（BC）和MRI结果。22例患者术前MR证实患侧耳均存在前庭及耳蜗内淋巴积水。术后积水变化与眩晕控制见表1，术后积水变化与听力改变见表2。术后11例（50%）患者眩晕症状得到完全控制（A级），发现EH完全消除有3例（13.6%）（图2），EH减少有3例（13.6%）（图3），均伴听力改善；5例（22.7%）EH无变化，听力无明显改变。5例（22.7%）患者眩晕得到基本控制（B级），EH增加者有1例（4.5%），4例（18.2%）EH无变化。4例（18.2%）患者眩晕得到部分控制（C级），EH均无明显变化。2例（9.0%）眩晕症状未得到控制（D级），EH均加重（图4）。

3讨论

梅尼埃病临床表现为反复发作性眩晕，波动性听力下降，伴耳鸣和（或）耳闷，其中约10-20%的患者为药物治疗无效的顽固性梅尼埃病。理想的MD治疗应该是控制眩晕，消除耳鸣和改善听力。最近的文献报道，与传统的内淋巴囊手术相比，内淋巴导管夹闭术（EDB）可以在不损伤前庭和耳蜗的情况下，更加有效的控制眩晕症状[9]，Saliba[4]等提出，内淋巴囊既能吸收也能分泌内淋巴液，当分泌增加的因素超过吸收降低的因素，过多的内淋巴液倒入迷路，产生内淋巴积水，引起相应症状。因此通过阻断内淋巴导管，减少内淋巴囊分泌过多的内淋巴液倒入迷路，进而减轻内淋巴积水消除症状。

本研究中，22例难治性梅尼埃患者接受EDB手术后，3例前庭和耳蜗积水完全消除，3例部分消除，说明EDB手术确实对部分MD病人的膜迷路积水具有逆转作用，其机理尚未明确。人类内淋巴囊的免疫组化研究发现内淋巴囊骨外段上皮代谢活跃，具有分泌和吸收功能[10]；MD病人的内淋巴囊超微结构显示糖蛋白异常增高，存在过度分泌[11]；而内淋巴囊分泌过多产生的EH在阻断内淋巴导管后有可能消除，本研究中6例病人（27.3%）在阻断内淋巴导管后出现EH完全或部分逆转也支持内淋巴囊过度分泌产生EH这一假说，至少在部分病人中得到验证。

内淋巴积水是否与临床症状有关一直存有争议[12]，而内耳钆造影MRI评估MD病人的EH变化可能解开这一谜团。之前有文献报道内淋巴囊手术失败者MRI显示EH仍然存在[13]，Sepahdari[14]等发现MD患者使用乙酰唑胺治疗后症状消除伴EH反转，停药后EH再现伴症状复发，本研究显示在EDB手术后，6例病人EH完全或部分消除伴有眩晕症状消除及听力改善，而2例病人EH增加伴眩晕症状未控制，其中1例出现听力下降，表明MD的临床症状与膜迷路积水之间存在明显相关性。我们认为MD的治疗重点在消除或减轻EH，不仅控制眩晕，而且为改善或稳定病人的听力带来希望。此外，本研究22例病人中有13例眩晕症状完全或部分控制，但内淋巴积水未见明显变化，表明即使内耳积水不改善也可能出现眩晕症状得到相应控制。其机理尚未明了。根据先前的理论，眩晕发作是由于内淋巴囊糖蛋白高渗诱发迷路内淋巴液快速流向内淋巴囊引起[15]，阻断内淋巴导管可阻止内淋巴快速流动而控制眩晕。13例病人内淋巴积水未见明显变化而症状改善可能是这一原因，也可能这些患者的症状改善为疾病的正常症状波动，或者是手术的安慰作用，这有待将来进一步阐明。

另一方面，文献报道晚期MD病人有眩晕自行减少或停止趋势，而各种治疗都声称有不同的主观疗效，缺乏客观评估指标。本研究中主观症状90.9%（20/22）得到改善，而MRI显示EH完全或部分消除只有27.3%（6/22），尽管出现EH反转的比例并不满意，但这一EH动态变化为EDB治疗MD的有效性提供了客观指标，至少在部分病人中得到确认。我们并不认为EDB手术是治疗MD的理想方法，3例病人术后出现EH增加，其中2例症状未得到控制，表明EDB手术不能改善每一个MD病人的EH。由于MD的病因和临床表现存在高度个体差异[16]，我们推测两种不同的病因—过度分泌和吸收不良可能存在不同的病人中，不是每个MD病人都适合EDB手术。

本研究存在一定的局限性。一是样本数量较少，二是部分患者随访时间不够长。因此，在今后的研究中需要更多的病例累积和长期观察来确认EDB手术对EH的确切作用。

4结论

本研究发现难治性MD病人在EDB手术后有部分出现EH逆转，并且这些EH消除或减轻者伴随眩晕控制和听力改善。内耳钆造影MRI观察术后EH的动态变化为EDB治疗MD的有效性提供了客观评估指标。

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