眩晕疾病的手术治疗

眩晕疾病的手术治疗

眩晕症是常见的临床综合征，随着生活节奏的加快和人口老龄化的到来，本病发病率日益增高。引起眩晕的病因很多，大多数眩晕属于前庭外周性眩晕。引起前庭外周性眩晕的疾病有多种，如梅尼埃病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、迷路炎等。

大多数患者经过药物及其他辅助治疗均能够获得满意疗效，但有一小部分眩晕患者经系统内科治疗仍然无效，需要手术干预。手术在顽固性外周性眩晕的治疗中占有重要位置。涉及到外科治疗的眩晕疾病大体包括梅尼埃病、BPPV、外淋巴漏、上半规管裂综合征、迟发性膜迷路积水等。

近年来，随着前庭基础和临床研究的不断深入及耳外科技术的发展，在眩晕疾病的手术治疗方面取得了较大进展。本文主要对近年来国内外前庭外周性眩晕疾病的手术治疗新进展作一综述，重点介绍梅尼埃病的手术治疗。

梅尼埃病的手术治疗

梅尼埃病的外科治疗有多种术式，按其对耳蜗和前庭功能的影响程度可分为３类：

①功能保全性手术，以内淋巴囊手术为代表，包括内淋巴囊减压术和引流术；

②半破坏性手术，该类手术通常消除前庭功能，并不破坏耳蜗功能；前庭神经切断术和半规管阻塞术为其代表性手术；

③破坏性手术，该类手术通过完全消除前庭和耳蜗功能来达到控制眩晕的目的，其中以迷路切除术为代表。临床上依据患者的具体情况选择相应的术式。

内淋巴囊手术

内淋巴囊手术自年由Portmann首次描述以来，成为治疗梅尼埃病的重要手术方式之一。虽然曾有人怀疑过它的有效性，但大部分学者在长期随访中发现，内淋巴囊手术在眩晕缓解率及保存听力方面均优于保守治疗。

由于其手术方式符合生理要求，破坏性较小，对于经保守治疗失败的患者，多数学者倾向于把内淋巴囊手术作为首选手术方法。美国神经耳科学协会进行了一次关于美国梅尼埃病诊断和治疗情况的问卷调查，对于顽固性梅尼埃病患者内淋巴囊手术是初期治疗中最常用的方法。

Convert等对90例接受内淋巴囊减压术的患者进行了生活质量调查后认为，内淋巴囊减压术显著改善了患者的生活质量，并且因其对前庭功能、听功能的保护而优于前庭神经切断术、化学性迷路切除，建议内淋巴囊减压术作为梅尼埃病首选的外科治疗方式。

内淋巴囊手术主要适用于早期梅尼埃病。有学者认为甘油实验阳性患者内淋巴囊手术可能效果较好。但是，甘油试验阴性不能否定诊断或怀疑手术的必要性。

内淋巴囊手术的适应证：

①难治性梅尼埃病，系统性药物治疗无效；

②双侧梅尼埃病；

③早期梅尼埃病，波动性听力下降。

手术的禁忌症：中晚期梅尼埃病；听力损失严重；严重内耳畸形。内淋巴囊手术包括内淋巴囊乳突引流术、内淋巴囊蛛网膜下腔引流术及内淋巴囊减压术3种。手术方法为首先完成乳突轮廓化，然后去除乙状窦和后半规管之间的骨板，暴露颅后窝的脑膜，在后半规管的后下方，乙状窦之前，外半规管前后轴延线（Donaldson线）之下定位内淋巴囊。

内淋巴囊大部分呈扇形，上窄下宽，上端接近后半规管的中点，下缘临近颈静脉球，切开内淋巴囊，在囊腔内插入微剥离子，可探明囊腔是否闭锁或粘连。分流内淋巴液的方向有2处：乳突腔和蛛网膜下腔，分别称乳突腔引流和蛛网膜下腔引流。引流管的种类多种多样，如硅胶引流管、尼龙毛细管、活瓣引流管等。如果不切开内淋巴囊，仅仅将内淋巴囊周围区域的骨质及后颅窝脑膜板去除，充分显露内淋巴囊，即为减压。

内淋巴囊手术的并发症主要有：

①感音神经性聋：一般是后半规管损伤所致；

②脑脊液漏、脑膜炎：多为切开内淋巴囊时，误切脑膜所致；

③面瘫：当乙状窦前移时，内淋巴囊不易找到，向前扩充视野时，易损伤面神经垂直段，术中应注意面神经标志，仔细操作；

④颈静脉球损伤：在低位内淋巴囊时易发生。手术注意事项：术中准确辨认内淋巴囊是手术获效的关键。术中应选择砧骨短脚、后半规管、外半规管隆突、乙状窦等标志作为参照。

内淋巴囊位于乙状窦的内侧、外半规管延长线的下方和后半规管的后方。对于乙状窦前置、颈静脉球高位及乳突气化不良者，需仔细操作，术中避免损伤砧骨、面神经、后半规管及乙状窦。对于乙状窦前置者，可用直角小钩小心掀去骨壁，取骨蜡填充在乙状窦表面，将隆起的乙状窦压下，以充分暴露内淋巴囊。对于内淋巴囊手术的远期疗效，国内外报道不一。

Hu等报道33例接受内淋巴囊手术治疗的梅尼埃病患者，经10年随访，眩晕控制率为64.5％。王正敏等报告67例内淋巴囊引流手术患者，眩晕好转率为79.2％。Telischi等对例内淋巴囊引流手术患者经平均13.5年的随访，发现80％的患者眩晕能控制，毋需再行破坏性手术。总体看来，上述报道的眩晕控制率为60％～80％。既往认为内淋巴囊手术的原理是基于纵流理论，即内淋巴自血管纹及前庭暗细胞生成，经内淋巴管进入内淋巴囊后被吸收或过滤至蛛网膜下腔，理论上内淋巴系统的引流可缓解内淋巴积水。

但最近的一项研究对以上理论提出了质疑。Chung等15例生前患梅尼埃病曾行内淋巴囊引流术的患者死后进行颞骨解剖病理学研究，发现所有患者膜迷路积水仍然存在，其中5例患者手术中未显露内淋巴囊，但4例眩晕缓解；8例患者引流管未置入囊腔，4例眩晕得到缓解；2例患者成功实施内淋巴囊引流，但眩晕均未得到控制。作者认为内淋巴囊手术可有效缓解梅尼埃病患者眩晕，但其机制并非通过改善内淋巴积水。对于内淋巴囊手术的机制有待于进一步深入研究。

前庭神经切断术

Frazier在年首次通过后颅凹入路切断位听神经治疗梅尼埃病所致的眩晕。年Mckenzie采用仅切断耳蜗神经前庭支，以保存听力；Dandy报道例前庭神经切断术，但面瘫和耳聋发生率较高。近50年来由于成功地开展了新的手术径路和术式，包括年House开创颅中窝入路前庭神经切断术，从年开始，Sliverstein与Norrel经迷路入路切断前庭神经，年Sliverstein引入了乙状窦后入路，使前庭神经切断术成为治疗梅尼埃病和其他耳源性眩晕的重要方法。

前庭神经切断术治疗眩晕疾病的原理在于：

①通过神经切断消除紊乱的前庭传入；

②单侧前庭失传入可以被中枢代偿，进而缓解症状。

前庭神经切断术的适应证：

①单侧梅尼埃病患者，经保守治疗、鼓室内用药、内淋巴囊手术无效，眩晕仍难控制者；

②其他前庭外周疾病，排除颅内肿瘤及脑血管疾病的顽固性引起的难治性或复发性眩晕，伴复发性前庭神经炎、中耳乳突术后或镫骨手术后引起的顽固性眩晕。

前庭神经切断术的禁忌症：双侧前庭病变；患耳为惟一听力耳；高龄患者或全身情况较差。

前庭神经切断术的手术入路包括：

①颅中窝入路：年由House创立，并成为其后二十余年间的主要术式。该方法可以完全切断前庭上及前庭下神经，因而可以很好地控制眩晕。此外，颅中窝入路可同时切断Scarpa神经节，故眩晕复发率更低，但依然有较高的耳聋及面瘫的发生率。

②迷路后入路：与颅中窝入路相比该技术操作简单且有更少的并发症，但该入路手术视野较小，对桥小脑角的暴露不佳。

③乙状窦后入路：视野开阔，可看到内耳道开口，该入路可以更好地选择性切断前庭神经纤维。

④联合入路：如乙状窦后－内耳道入路，迷路后－乙状窦后联合入路等。前庭神经切断术术式不一，各有其优缺点，应按病情、设备条件和操作熟练程度的不同而作出相应选择。

凡乳突发育不良或乙状窦明显前移以及先前因中耳炎已施行开放式乳突手术者，不宜作迷路后前庭神经切断术，以免引起蛛网膜下腔感染，但可作乙状窦后入路前庭神经切断术。下面着重介绍乙状窦后入路前庭神经切断术的手术方法。取耳后直切口，于乙状窦后方做骨窗，约3cm*4cm大小，前方至乙状窦后缘，上方显露横窦。切开硬脑膜，逐步释放脑脊液，将小脑压向后内方，暴露脑桥小脑角池及进入内耳道的耳蜗、前庭及面神经。靠近内耳道口分开前庭蜗神经，切断前庭神经。

前庭神经切断常在内耳道口处，因此处脑神经解剖学位置相对固定。约75％的患者前庭耳蜗神经两者之间存在明显的裂隙，可见一细小动脉为分界标志。如不能分开蜗神经及前庭神经，可进一步磨开内耳道后壁到单孔神经管处，再切断前庭神经。

前庭神经切断术的并发症主要有：

①感音神经性聋：因蜗神经或耳蜗血供受损所致；

②脑脊液漏、脑膜炎；

③面瘫：多为暂时性，可用激素治疗；

④硬脑膜外血肿：若术后出现头疼、意识障碍，应考虑到硬脑膜外血肿的可能，及时行CT检查，手术止血，关闭术腔之前硬脑膜表面彻底止血；

⑤脑水肿：多发生在术后48ｈ之内，术中颞叶或小脑半球受压所致，可给予甘露醇及地塞米松治疗；

⑥平衡失调：大多在2年之内可以得到完全缓解；少数患者表现为持久性平衡失调，可能与中枢未代偿或代偿不全有关，术后及时进行前庭康复训练有助于更快获得前庭代偿。

苏黎世大学－年对例前庭神经切除术的患者随访3～15年，眩晕症状得到改善者占95％以上，并且残余听力能保持稳定。Sliverstein经后颅窝施行前庭神经切断术例，其中78例经迷路后径路，88％的患者眩晕完全治愈，7％症状明显改善，仅有5％表示术后症状未改善。70％的患者手术前后听阈的差别在20dＢ以内，少数患者低频区有轻微传导性听力损失。

半规管阻塞术

半规管阻塞术是在半规管骨管上开窗后，用骨蜡、骨屑、筋膜、生物胶或激光阻塞，或阻断内淋巴流。最早于年由Parnes等创用，用于治疗BPPV，其疗效已得到肯定。在用后半规管阻塞术成功治疗BPPV后，有学者探索应用3个半规管阻塞治疗梅尼埃病。动物试验结果显示，3个半规管阻塞不影响正常及内淋巴积水模型豚鼠的耳蜗功能。国外有学者应用水平半规管阻塞术治疗11例梅尼埃病患者，9例眩晕得到控制。

Yin等报道应用3个半规管阻塞术治疗3例内淋巴囊减压或引流手术后眩晕复发的梅尼埃病患者，2例眩晕完全控制（Ａ级），1例基本控制（Ｂ级）。樊兆民等应用半规管阻塞术治疗17例单侧梅尼埃病患者，其中16例为首次手术，短期随访眩晕控制率达％，70％以上的患者听力得以保存，证实半规管阻塞术治疗梅尼埃病短期疗效确切。半规管阻塞术有可能成为某些顽固性梅尼埃病的首选治疗。3个半规管阻塞术手术方法为：全身麻醉下常规耳后切口，将乳突轮廓化，显露3个半规管，完成3个半规管轮廓化。

在相当于半规管弓最高处逐渐磨薄骨质，直至暴露蓝线，然后用直径1mm的金刚石钻头磨开一小瘘口，约1mm×2mm大小，用钩针小心剔除瘘口表面的薄层骨质，可能有少量外淋巴液溢出，切勿用吸引器头直接吸引瘘口，注意保持膜迷路完整。取颞肌筋膜，剪成细条状，填塞半规管，完全阻塞半规管的管腔，阻断内淋巴流动。瘘口表面以骨蜡覆盖，防止外淋巴漏。

半规管阻塞术的并发症：

①感音神经性聋，原因可能为损伤膜迷路、浆液纤维性迷路炎、外淋巴漏等；

②脑脊液漏；

③面瘫。

迷路切除术

迷路切除术治疗梅尼埃病的原理是：完全清除患侧所有前庭外周感觉器的感受上皮以及支配该感受器的外周神经纤维，以阻断患侧前庭神经冲动信号的传入，达到治愈眩晕的目的。

目前术式主要有乳突径路和外耳道径路。迷路切除术主要适用于单侧难治性梅尼埃病、严重眩晕和耳聋其他方法治疗无效者。

迷路切除术禁忌症：①双侧梅尼埃病；②患耳为惟一听力耳；③高龄患者或全身情况较差者。

手术方法：经乳突径路的方法是完成乳突轮廓化后，磨开3个半规管，彻底清除所有膜迷路，包括椭圆囊斑和球囊斑。经外耳道径路的手术方法是采用耳内镫骨手术切口，磨除上鼓室盾板及部分外耳道后壁，去除砧骨和镫骨，磨除卵圆窗及圆窗间的骨质，暴露前庭池。切除球囊及椭圆囊斑神经上皮，然后用直角钩伸入前庭，破坏半规管壶腹。

迷路切除术的手术并发症包括：

①眩晕：迷路切除术中如有神经上皮残留将导致创伤性神经瘤，眩晕会复发；

②脑脊液漏：术中刮除球囊斑时应小心，前庭内壁较薄，易于损伤，如发生脑脊液漏，用肌肉或脂肪填塞开放的前庭；

③面瘫：迷路切除时面神经水平及垂直段易损伤，应熟悉面神经解剖标志，注意面神经与水平半规管及卵圆窗的关系，谨慎操作。

其他眩晕疾病的手术治疗

BPPV的手术治疗

BPPV的手术治疗主要包括2种手术方式：后壶腹神经切断术和半规管阻塞术。

后壶腹神经切断术又称单孔神经切断术，最早于年由Gracek介绍，从理论上说是一理想的术式，但技术上难度较大。其手术方法是经外耳道径路，充分显露圆窗龛，以圆窗膜为标志定位后壶腹神经，后壶腹神经的单管低于圆窗膜2~3mm，与窗膜内缘成30°角向后达后半规管的壶腹。磨除龛窝骨质的高度不应超过圆窗膜平面，以免损伤耳蜗基底转，造成感音神经性聋。磨除深度为2~3mm，可见到壶腹神经，以接近水平的方向，位于单管内，给予完全切断。

其手术并发症包括：①感音神经性聋：损伤耳蜗基底转所致；②脑脊液漏：搔刮后壶腹神经管时，易发生脑脊液漏，如发生，可用骨蜡填塞神经管；③面瘫：磨除部分外耳道后下壁时，易损伤面神经垂直段。

Gacek总结例行单孔神经切断的BPPV患者，症状完全消除占97.0％，术后感音神经性聋发病率为7.3％。由于后壶腹神经切断术手术难度大，风险高，现临床已较少采用。

半规管阻塞术最早于年由Parnes创用。其目的在于通过封闭嵴顶与阻塞部位间的液体腔隙，使嵴顶处于生理学固定状态。目前应用最多的是后半规管阻塞术治疗BPPV，其疗效已得到了肯定。手术方法为暴露并开放乳突，完成后半规管轮廓化。从外半规管向后画一假想线，在与后半规管相交处，用微型金钢钻开一约1mm×2mm的骨窗。此处距壶腹和椭圆囊均相对较远，不易伤及壶腹和椭圆囊。取筋膜填塞管腔。

Walsh等统计行后半规管阻塞术的BPPV13例，术后全部患者位置性眩晕得到完全缓解，远期未见感音神经性聋等并发症。Parnes报道32例行后半规管阻塞术的患者，术后位置性眩晕均完全缓解，多数术后出现暂时混合性听力下降，后来都恢复到术前水平。

上半规管裂综合征的手术治疗

上半规管裂综合征是新近发现的一种由强声刺激或外耳道、颅内压力改变所诱发的眩晕综合征，发病原因为上半规管骨质缺损，临床特点为渐进性听力下降，多表现为低频区域的传导性聋，强声刺激诱发产生眩晕是该病的特征性表现，可以发现与受累半规管平面一致的垂直或旋转性眼震。

诊断除了有特征性临床表现之外，颞骨高分辨率冠状位CT可以发现上半规管顶部有骨质缺损。手术方法是上半规管裂修补术，手术原则填塞上半规管或封闭骨质缺损。一般采用颅中窝径路或乳突径路行上半规管裂修补术，修补材料常用筋膜、骨粉或纤维胶等。

Hirvonen等主张应用硬质材料如骨或骨水泥等来封闭上半规管裂，而不阻塞管腔，这样既能消除上半规管裂的症状，又可保留上半规管正常生理功能。

上半规管裂修补术的主要手术并发症包括：感音神经性聋；脑脊液漏；面瘫。

失能性位置性眩晕的手术治疗

失能性位置性眩晕（DPV）最早由Jannetta等于年提出，认为这类眩晕疾病是由于微血管搏动性压迫、刺激第Ⅷ脑神经所致。

DPV具有以下特征：持续性位置性眩晕或不稳感，伴有恶心，起病突然，随时间逐渐严重，极少自然缓解，对药物治疗不敏感。ABR检查示Ⅱ波潜伏期延长或出现Ⅱ波分裂现象。

Jannetta等认为DPV的根本病因是血管压迫第Ⅷ脑神经，所以DPV是微血管减压手术（MVD）最好的适应证，而之后的良好临床疗效也支持这一观点。

年，MLLER等总结了－年例DPV患者MVD的大宗资料分析结果，发现全部患者第Ⅷ脑神经存在有意义的血管压迫，手术依据为病史和神经耳科检查。术后平均随访38个月，眩晕治愈率达80％。

支持MVD的理论认为：脑神经微血管压迫综合征的原发病变在中枢，可能在前庭核，主要表现为中枢截断性抑制的降低。由于神经元传递的易化，使受微血管波动性压迫的前庭神经产生的活动信号异常放大、畸变，从而产生症状。神经根进入区是脑神经最易受血管压迫的区域。但这一理论并未得到广泛接受。

Adams提出正常人中血管攀与脑神经相接触的情况是普遍存在的。Hardy等对生前无三叉神经痛症状患者的尸检结果发现，60％的三叉神经有血管压迫。虽然MVD治疗眩晕取得了一定的临床疗效，但仍存在一些问题。

多数学者在术中观察到眩晕患者第Ⅷ脑神经上有明确的血管压迫或接触现象，但血管压迫可能不是引起眩晕等症状的惟一因素，只是诸多因素之一。且缺乏理想影像学检查技术分辨后颅窝微细血管，从而无法断定眩晕由血管压迫引起，而非其他因素所致，为临床手术选择适合患者带来一定困难。

有学者采用高分辨率MRI虚拟内镜技术对桥小脑角进行研究，通过T2加权像可清楚地显示脑神经被血管压迫征象，从而为MVD提供了依据。

目前观点倾向于根据电生理学和影像学怀疑有血管压迫，药物保守治疗无效的DPV患者，可以考虑行神经MVD。相信随着诊断技术的发展，有关MVD治疗难治性眩晕的临床研究会更加深入。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志

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