症状学排名第十恶性与呕吐

恶心与呕吐，在临床狗的工作可以说是，天天都看见它。还有并不是恶心与呕吐就是怀孕的表现。

恶心和呕吐(nauseaandvomiting)是临床上最常见的症状之一。恶心是一种特殊的主观感觉，表现为胃部不适和胀满感，常为呕吐的前奏，多伴有流涎与反复的吞咽动作；呕吐是一种胃的反射性强力收缩，通过胃、食管、口腔、膈肌和腹肌等部位的协同作用，能迫使胃内容物由胃、食管经口腔急速排出体外。恶心、呕吐可由多种迥然不同的疾病和病理生理机制引起。两者可或不相互伴随。

病因：

引起恶心与呕吐的病因很多，按照发病机制可归纳为下列几类：

1、反射性呕吐

（1）咽部受到刺激如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

（2）胃、十二指肠疾病急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

（3）肠道疾病急性阑尾炎、肠梗阻等。

（4）肝胆胰疾病急性肝炎、肝硬化、肝淤血等。

（5）腹膜及肠系膜疾病如急性腹膜炎。

（6）其他如肾输尿管结石。

2、中枢性呕吐

（1）神经系统疾病：

①、颅内感染，如各种脑炎；

②、脑血管疾病，如脑出血；

③、颅脑损伤，如脑挫裂伤；

④、癫痫，特别是持续状态。

（2）全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象等。

（3）药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄等可兴奋呕吐中枢而致呕吐。

（4）中毒：乙醇、重金属、一氧化碳等中毒均可引起呕吐。

（5）精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食。

3、前庭障碍性

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，梅尼埃病和晕动病。

如果根据引起恶心、呕吐的病理，病因也很广泛，包括多方面因素，几乎涉及各个系统。

1、感染：病毒性急性胃肠炎、细菌性急性胃肠炎、急性病毒性肝炎等、阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、急性输卵管、盆腔炎等。

2、腹腔其他脏器疾病：

(1)、脏器疼痛：胰腺炎、胆石症、肾结石、肠缺血、卵巢囊肿蒂扭转。

(2)、胃肠道梗阻：幽门梗阻(溃疡病、胃癌、腔外肿物压迫)、十二指肠梗阻(十二指肠癌、胰腺癌)、肠粘连、肠套叠、绞窄疝、克罗恩病、肠结核、肠道肿瘤、肠蛔虫、肠扭转、肠系膜上动脉压迫综合征、输出襻综合征、胃肠动力障碍(糖尿病胃轻瘫、非糖尿病胃轻瘫)、假性肠梗阻(结缔组织病、糖尿病性肠神经病、肿瘤性肠神经病、淀粉样变等)。

3、内分泌代谢性疾病：低钠血症、代谢性酸中毒、营养不良、维生素缺乏症、糖尿病酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进症、垂体功能低下、肾上腺功能低下、各种内分泌危象、尿毒症等。

4、神经系统疾病：中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎)、脑肿瘤、脑供血不足、脑出血、颅脑外伤、脑寄生虫病等。

5、药物等理化因素：麻醉剂、洋地黄类、化疗药物、抗生素、多巴胺受体激动药、非甾体抗炎药、茶碱、酒精、放射线等。

6、精神性呕吐：神经性多食、神经性厌食。

7、前庭疾病：晕动症、梅尼埃病、内耳迷路炎。

8、妊娠呕吐：妊娠剧吐、妊娠期急性脂肪肝。

9、其他：心肺疾患(心肌梗死、肺梗死、高血压、急性肺部感染、肺心病)、泌尿系疾患(急性肾炎、急性肾盂肾炎、尿毒症)、周期性呕吐、术后恶心呕吐、青光眼等。

发病机制：

恶心是人体一种精神活动，多种因素可引起恶心，如内脏器官疼痛、颅内高压、迷路刺激、某些精神因素等。恶心发生时胃蠕动减弱或消失、排空延缓，十二指肠及近端空肠紧张性增加，出现逆蠕动，导致十二指肠内容物反流至胃内。恶心常是呕吐的前奏。

呕吐是一种复杂的病理生理反射过程。反射通路包括：

1、信息传入：由自主神经传导(其中迷走神经纤维较交感神经纤维起的作用大)。

2、呕吐反射中枢：目前认为中枢神经系统的两个区域与呕吐反射密切相关。一是延髓呕吐中枢，另一是化学感受器触发区(chemicaltriggerzone，CTZ)。

3、传出神经，包括迷走神经、交感神经、体神经和脑神经。

通常把内脏神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐，把CTZ受刺激后引起的呕吐称为中枢性呕吐。延髓呕吐中枢位于延髓外侧网状结构背外侧，迷走神经核附近，主要接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、前庭器官、视神经、痛觉感受器和CTZ的传入冲动。化学感受器触发区(CTZ)位于第4脑室底部的后极区，为双侧性区域，有密集多巴胺受体。多巴胺受体在CTZ对呕吐介导过程中起重要作用，因为应用阿朴吗啡、左旋多巴、溴隐停等多巴胺受体激动药可引起呕吐，而其拮抗药、甲氧氯普胺（胃复安）、吗丁林等药物有止呕作用。化学感受器触发区的5-羟色胺、去甲肾上腺素、神经肽物质和r-氨基丁酸等神经递质也可能参与呕吐反射过程。CTZ主要接受来自血液循环中的化学、药物等方面的呕吐刺激信号，并发出引起呕吐反应的神经冲动。但CTZ本身不能直接引起呕吐，必须在延髓呕吐中枢完整及其介导下才能引起呕吐，但两者的关系尚不明了。CTZ位于血-脑脊液屏障之外，许多药物或代谢紊乱均可作用于CTZ。某些药物如麻醉剂、化学药物、麦角衍生物类药物、吐根糖浆等及体内某些多肽物质如甲状腺激素释放激素、P物质、血管紧张素、胃泌素、加压素、血管肠肽等均可作用于CTZ引起恶心呕吐。此外，某些疾病如尿毒症、低氧血症、酮症酸中毒、放射病、晕动症等引起的恶心呕吐也与CTZ有关。

传出神经将呕吐信号传至各效应器官，引起恶心呕吐过程，呕吐开始时，幽门关闭，胃内容物不能排到十二指肠。同时，贲门口松弛，贲门部上升，腹肌、膈肌和肋间肌收缩，胃内压及腹内压增高，下食管括约肌松弛，导致胃内容物排出体外。

临床表现--症状体征：

A、症状

1、呕吐的时间

育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚餐或夜间呕吐见于幽门梗阻。

2、呕吐与进食的关系

进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿食；餐后近期呕吐，多由食物中毒所致。

3、呕吐的特点

若是进食后立刻呕吐，恶心很轻，吐后又可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经官能性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。

非喷射性呕吐

喷射性呕吐

4、呕吐物的性质

带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上；含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者，多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡；无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致；上消化道出血常呈咖啡色呕吐物。

B、体格检查

注意血压、呼吸气味，腹部有无压痛、反跳痛，胃肠蠕动波与肠型、腹块、肠鸣音、振水音等。必要时做神经系统、前庭神经功能与眼科检查等。

呕吐的伴随症状：呕吐伴发热者，须注意急性感染性疾病；呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者，应考虑食物或药物中毒；呕吐伴胸痛，常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等；呕吐伴有腹痛者，常见于腹腔脏器炎症、梗阻和破裂；腹痛于呕吐后暂时缓解者，提示消化性溃疡、急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病；呕吐后腹痛不能缓解者，常见于胆道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；呕吐伴头痛，除考虑颅内高压的疾患外，还应考虑偏头痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾病；呕吐伴眩晕，应考虑前庭、迷路疾病，基底椎动脉供血不足，小脑后下动脉供血不足以及某些药物(氨基甙类抗生素)引起的脑神经损伤。

C、实验室及其他检查

根据患者病情，可选择进行血常规、尿常规、尿酮体、血糖、电解质系列、血气分析、尿素氮、血和尿淀粉酶、脑脊液常规、呕吐液的毒理学分析等。

有指征时，做腹部X线透视或平片，胃肠钡餐造影、纤维胃十二指肠镜、心电图、腹部或脑部B型超声、CT或磁共振，脑血管造影等。

恶心与呕吐的并发症：

症状的诊断

1、急性感染：急性胃肠炎有许多病因，常见有细菌感染，病毒感染，化学性和物理性刺激，过敏因素和应激因素作用等，其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因，急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热，头痛，肌痛，腹痛，腹泻等，另外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状，某些病毒感染可引起流行性呕吐，其主要的临床特征有：突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕，头痛，肌肉酸痛，出汗等，该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发。

2、脏器疼痛所致恶心呕吐：属反射性呕吐，如急性肠梗阻，胆管结石，输尿管结石，肠扭转，卵巢囊肿扭转等，急性内脏炎症(阑尾炎，胰腺炎，胆囊炎，憩室炎，腹膜炎，重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐，患者多有相应的体征，如腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音变化等，实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。

3、机械性梗阻：

(1)、幽门梗阻：急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿，括约肌痉挛引起幽门梗阻，表现为恶心，呕吐，腹痛，呕吐常于进食后3～4h发生，呕吐后腹痛缓解，经抗溃疡治疗及控制饮食后，恶心，呕吐症状可消失。

慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感，迟发性呕吐，呕吐物量大，酸臭，可含隔夜食物，上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。

胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻，表现为恶心呕吐，食欲不振，贫血，消瘦，乏力，上腹疼痛等。

(2)、十二指肠压迫或狭窄：引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌，克罗恩病，肠结核等，引起腔外压迫的疾病有胰头，胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征，这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀不适，有时伴有上腹部痉挛性疼痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹部症状迅速缓解，肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦，卧床，脊柱前凸患者，前倾位或胸膝位时呕吐可消失，胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断，胃及近端十二指肠扩张，患者有时需作松解或短路手术。

(3)、肠梗阻：肠腔的肿瘤，结核及克罗恩病等，或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍，导致肠梗阻，常表现为腹痛，腹胀，恶心呕吐和肛门停止排便排气，呕吐反复发作较剧烈，早期呕吐为食物，胃液或胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿色，晚期呈粪质样，带恶臭味，呕吐后腹痛常无明显减轻，检查可见肠型，压痛明显，可扪及包块，肠鸣音亢进，结合腹部X线平片等检查，可作出诊断。

肠梗阻的腹部平片

肠梗阻的腹部CT

4、内分泌或代谢性疾病：许多内分泌疾病可出现恶心呕吐，如胃轻瘫，结缔组织病性甲亢危象，甲低危象，垂体肾上肾危象，糖尿病酸中毒等，恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状，低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐，另外，恶心呕吐常出现于尿毒症的早期，伴有食欲减退，呃逆，腹泻等消化道症状，根据各种疾病的临床特征及辅助检查，可明确恶心呕吐的病因。

甲减

5、药物性呕吐：药物是引起恶心，呕吐的最常见原因之一，药物和(或)其代谢产物，一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体)，由此产生冲动并传导至呕吐中枢，引起恶心呕吐，如化疗药物，麻醉药物，洋地黄类药物等；另一方面可刺激胃肠道，使胃肠道神经兴奋，并发出冲动传入呕吐中枢，引起呕吐中枢兴奋，出现恶心呕吐，如部分化疗药物，非甾体抗炎药及某些抗生素等。

6、中枢神经系统疾病：脑血管病，颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心，呕吐。

(1)、脑血管病：常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足，偏头痛可能与5-羟色胺，缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关，常见的诱因有情绪激动，失眠，饮酒及过量吸烟等，主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白，出冷汗，视觉改变及嗜睡等症状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状，椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕，视力障碍，共济失调，头痛，意识障碍等表现。

脑血管意外的引起头晕、恶心与呕吐

(2)、颅内压增高：脑血管破裂或阻塞，中枢神经系统感染(如急性脑炎，脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显;脑血管意外常出现剧烈头痛，呕吐，意识障碍，偏瘫等;颅内感染者除头痛，呕吐外，还伴有畏寒，发热，严重者可出现休克;脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状。

7、妊娠呕吐：恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一，50%～90%的妊娠妇女有恶心，25%～55%的孕妇出现呕吐，恶心呕吐常发生于妊娠的早期，于妊娠15周后消失，呕吐多见于早晨空腹时，常因睡眠紊乱，疲劳，情绪激动等情况而诱发，孕妇若为第一次怀孕，更易出现妊娠呕吐，妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍，也不危及孕妇和胎儿的安全和健康;约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒，妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠，葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女，关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚，可能与内分泌因素和精神因素有关。

8、精神性呕吐：精神性呕吐常见于年轻女性，有较明显的精神心理障碍，包括神经性呕吐，神经性厌食和神经性多食，呕吐发作和精神紧张，忧虑或精神受刺激密切相关，呕吐常发生于进食开始或进食结束时，无恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，常为食物或黏液，吐毕又可进食，患者可自我控制或诱发呕吐，除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良，闭经外，许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常，有时患者甚至多食导致营养过剩。

9、内耳前庭疾病：内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作，较剧烈，有时呈喷射状，多伴眩晕，头痛，耳鸣，听力下降等，常见疾病有晕动症，迷路炎和梅尼埃病(Meniere’sdisease)等。

(1)、晕动症：主要临床表现为头晕，恶心呕吐等，恶心常较明显，呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴上腹部不适，出冷汗，面色苍白，流涎等，晕动症的发生机制尚不清楚，可能是由于某些因素刺激内耳前庭部，反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

(2)、迷路炎：是急慢性中耳炎的常见并发症，主要临床表现除了恶心呕吐外，还伴有发作性眩晕，眼球震颤等。

(3)、梅尼埃病：最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐，耳鸣，耳聋，眼球震颤等，呕吐常于眩晕后发生，可呈喷射状，伴恶心，呕吐后眩晕无明显减轻。

药物治疗

由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物，否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。

1、胃肠道疾病：包括食管、胃、十二指肠直至空肠、回肠、结肠及直肠在内的任何部位的病变都有可能引起恶心、呕吐的症状，其中以食管狭窄、食管癌、贲门失弛缓、贲门癌、胃窦部嗜酸性肉芽肿、胃窦部巨大溃疡或癌肿、十二指肠溃疡或郁积症、多种原因导致的小肠与大肠梗阻或急性胃、小肠或大肠的炎症性病变为最常见的病因。因消化道良性或恶性病变造成的狭窄或梗阻所致的呕吐，药物治疗是无效的，只有经扩张、置入支架或手术治疗，解除狭窄或梗阻之后，呕吐症状才会消失。对于贲门失弛缓症患者，在未进行扩张或手术治疗之前，可选用钙离子通道拮抗药或硝酸甘油餐前半小时口服或餐前15～30min舌下含化治疗，早期可改善呕吐及梗阻症状；或者试用肉毒杆菌毒素行狭窄局部注射治疗。胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素；胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂；如果呕吐是由胃肠道痉挛所致，则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。

2、肝脏、胆道及胰腺疾病：是导致恶心、呕吐的常见病因之一。恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退、厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后，呕吐才会停止；急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后，呕吐才会逐步缓解或终止。

3、中枢神经系统病变：包括各种原因所致的脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心、呕吐。治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗，脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。

4、药物所致的呕吐：多种药物有引起恶心与呕吐的不良反应，一般而言，只要立即停止应用引起呕吐的药物，呕吐症状就会减轻直至消失，因此并不需要应用镇吐类药物。目前临床上对某些恶性肿瘤或血液系统的恶性疾病(如白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病等)常采取联合化疗或放疗，或对某些恶性肿瘤采用抗癌药物行介入治疗。但无论在治疗过程中或治疗之后，均可引起较严重的胃肠道不良反应，最突出的表现是恶心与呕吐。为了预防或减轻此不良反应，常可应用镇吐药物进行治疗，常用的药物有昂丹司琼（奥丹西龙）(商品名：枢复宁)、格拉司琼(商品名：康泉)及昂丹司琼等。必须指出，应用这些作用强的镇吐药物之后，也会产生中枢神经系统、心血管系统或胃肠道的不良反应，故应严格控制药物的剂量及间隔时间。

5、神经、精神因素所致的呕吐：对此类原因所致的呕吐，心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂，重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼（奥丹西龙）等强烈作用的镇吐药。

饮食保健

1、多以清淡食物为主，注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

3、该疾病对饮食并没有太大的禁忌，合理饮食即可。

伴随症状

1、伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。

2、伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。3.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。4.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。

5、应用某些药物如抗生素与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。

6、已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕。

问诊要点

1、呕吐的起病

(1)、急起或缓起、有无酗酒史、晕车晕船史以及以往同样的发作史、过去腹部手术史、女性患者的月经史等;呕吐的时间，晨起还是夜间、间歇或持续，与饮食、活动等有无关系;

(2)、呕吐物的特征及呕吐物性状及气味，由此可以推测是否中毒、消化道器质性梗阻等;

(3)、根据是否有酸味可区别胃潴留与贲门失弛缓;

(4)、是否有胆汁，可区分十二指肠乳头平面上、下之梗阻;(5)根据呕吐物的量可确定有无上消化道梗阻，并估计液体丢失量。

2、发作的诱因

如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激等。

3、症状的特点与变化

如症状发作频率、持续时间、严重程度等。

4、加重与缓解因素。

5、诊治情况

如是否作X线钡餐、胃镜、腹部B超、CT、血糖、尿素氮等检查。

预防护理

本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。

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