反复头晕5个月协和医生讲授如何诊断

眩晕的鉴别诊断思路3月25日-内科学院“大查房”特邀嘉宾朱祖懿：医院内科主治医师关键词头晕、BPPV、梅尼埃病病例详情基本信息：患者男，56岁。主诉：反复发作头晕5个月。现病史：患者近5个月来反复突发头晕，多于起床、转头时出现，头晕时伴视物旋转、不敢睁眼，变换体位后眩晕加重；伴恶心呕吐不适，呕吐物为内容物。轻微头痛，头晕发作时自测血压/mmhg，每次头晕约持续数十秒，休息后缓解，发作时无视物成双、言语含糊、饮水呛咳、肢体麻木无力、意识障碍等。既往史：高血压3年，未服药；糖尿病2年，自述血糖良好；伴颈椎病史。查体：门诊时测血压/90mmHg。神智清楚，言语清晰流利，对答切题。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼动充分，未见眼震，复视（-）。鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称活跃，双侧病理征未引出。指鼻，跟膝胫试验稳准。辅助检查：头颅CT：未见明显异常。颈椎X片：如下图核心讨论问题眩晕常见原因及相关疾病的鉴别诊断病例讨论

朱祖懿:各位医生好，很高兴有这样的机会和大家一起讨论眩晕这样一个临床很常见的问题。

这个患者就诊时处于发作间期，因此常规查体没有眼震。应DixHallpike和Rolltest检查诱发。

颈椎病变，包括椎体不稳、骨质增生、椎间盘突出、韧带增厚等导致的颈髓、神经根或椎动脉受压出现颈椎病，根据压迫部位的不同临床表现不一样。能引起眩晕的有椎动脉型颈椎病，是由于椎动脉受压、脑干小脑供血受影响所致，出现眩晕。

或者由于椎体不稳也可能在转颈后出现眩晕。参看本患者有颈椎病史，要考虑这个可能，但是X线检查并不支持，没有显著狭窄压迫的情况。

问题1:如何在临床上鉴别耳石症、良性位置性眩晕、梅尼埃病？

朱祖懿:内科医生如果判断是BPPV，可以转诊给耳鼻喉科医生进行复位。可以手法复位或复位仪复位。先判断耳石的位置，再采取不同的手法。耳石症由于椭圆囊／球囊耳石膜上的耳石（碳酸钙颗粒）脱落，并进入半规管所致。最常见进入的部位是后半规管，其次是水平半规管。

主要临床症状为眩晕发生在头位变动时，伴有眩晕、眼震（水平、旋转眼震，垂直眼震多为中枢性病变），持续时间在1分钟以内；重复头位变动可以诱发。不伴有听力下降。病程自限，可反复发作。首先要想到耳石症，然后由于头位变动导致半规管内内淋巴液流动、耳石移动，牵拉毛细胞，刺激前庭神经可以诱发眩晕，所以可以用Dix-Hallpike或Rolltest检查。

梅尼埃病是和膜迷路积水有关，表现为眩晕时间较长，持续20分钟以上至数小时。听力检查早期有低频听力下降，后期可以全频听力下降。可伴有耳鸣、耳胀满、前庭功能异常。与良性阵发性位置性眩晕BPPV也就是耳石症的鉴别主要在于梅尼埃病有听力进行性下降，伴耳鸣等，而BPPV没有。

问题2:经常碰到一些看BPPV的病人，但总是诱发不出来眩晕和相关性眼震，此时该如何鉴别？谢谢！

朱祖懿:如果检查诱发不出来眩晕和眼震，又实在考虑BPPV，那就做一些前庭功能检查、听力检查等帮助判断。

问题3:也请朱老师解释一下颈椎X线片如何看这个病人的颈椎片要点重点是什么？

朱祖懿:这个患者的颈椎曲度变直，骨质增生，左侧C4-6椎间孔略狭窄。主要







































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