眩晕病例网络会诊三

（三）眩晕的诊断和治疗大家谈

欧阳晖：根据黄声老师和骨伤针灸专家讨论总结，我们提出。。。

挑战教科书，鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）的几个问题：

1.如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？

2.半规管里以淋巴液为主，眩晕和耳"石"是否一定有关？

3.耳石症是否一定有眼球震颤，颈椎病伴眼震一定是耳石症？

4.耳石症是否必需用手法复位"石归原处"？

5.眩晕的诊断和鉴别诊断有那么重要吗？

6.耳石症能自愈吗？中医针灸手法有什么优势？

王之州：颈性眩晕和耳石症的区分有的很难。我所接受的病人，除经病人直接介绍来诊外，大多都是在经过检查无法定性者，或经过西医治疗，经翻转起卧的"耳石归位"治疗无效者。症状是起卧或在床上转头诱发眩晕多见。眼颤间或有之。发作时强令睁眼，患者描述，有"眼前如白亮的屏幕上，细密的水波文向一方扩散"，有"景物在眼前抖动，如拍摄镜头的快速伸缩"。这大概就是满天星光或如坐舟车吧。感到单纯触摸枕后肌群的紧张有一定难度，患者紧张缩脖流汗者多。此类病人有部分站立位几无症状。坐位触摸环椎横突和卧位触摸枕骨上项线，寻找感知偏歪和压痛是一个不错的方法。手法纠正即是治疗，也是一定意义上的诊断。

胡继玲：感谢欧阳老师和胡军老师关于眩晕的讨论，对临床鉴别治疗眩晕很有帮助，收藏学习了。我想起来还有一种眩晕因内耳炎症引起，即内耳迷路炎，很容易与原发的阵发性位置性眩晕混淆。眩晕的感觉像晕船一样，也有眼震。这种眩晕与病毒感染和免疫低下有关。我很久以前一次感冒后患过此症，当时医生诊断为局限性迷路炎。也见过一些这样的病人，症状相对较轻，复发的很少。

赵志宏：前庭神经元炎，系因前庭神经元受累所致的一种突发性眩晕疾病，为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕与自发性眼球震颤为其主要临床表现。重症者可伴有恶心、呕吐，但无耳鸣、耳聋。眩晕持续时间较短。常在几天内逐渐缓解，一般2周内多可完全恢复。少数病人可短期残留不同程度的头昏、头晕和不稳感，持续数日或数月，活动时症状加重。

兰吉瑞：最近北京的气温很高，且潮湿。已经有几个眩晕案例，皆为女性，主诉头晕。详细询问，是因白天在户外活动后发生。患者腹部筋膜与颈椎皆有紧张。治疗上放松颈部和针腹后皆得缓解。考虑为室内外温差过大，以及空气污染，造成植物神经血管反射所致。

龙层花：枕环和环枢关节错位，是枕下肌群痉挛的常见病因。改用双拇指融诊法，比单拇指触诊法，可大幅度降低漏诊和误诊率。

施敏：临床上很多眩晕病人未必能确诊，对眩晕诊断性治疗非常重要。除尝试枕下肌群外，艾灸百会不可不试。另外就是指压颈上神经节。我用这三个方法，临床上绝大多数疑难眩晕病人都能治好。供参考。

赵俊萍：谢谢各位精彩的解答。大约一个月以前，医院的耳鼻喉科，专门讲解耳性和颈性眩晕的鉴别诊断。关键的一点也就是眼颤这个体征。另外要求，颈椎源性的眩晕，做头颅和颈椎的MRI或是CT的诊断。这里主要考虑耳半规管与颈椎之间的解剖位置，和颈1，2的半脱位，骨折。不能漏诊。

江山红：您的几个问题我只能用个人经验来分享，不敢妄下结论。头晕dizziness与眩晕vertigo的概念我们都知道，不必再详细解释了。我在一九九二年开始学习龙氏治脊手法时，常常用调整颈椎有“晕”症状的患者。我发现眩晕患者疗效是有的，但是疗程相对长，远不如头晕的好。接下来的两年，我在耳鼻喉科（大陆叫五官科）学习了内耳神经与前庭疾病知识，也学会评估三个半规管的技术与耳石手法。对比之下，耳石手法治疗眩晕比颈椎手法要有效多了。教科书认为，耳石是主要感应直线加速。头外伤时震动，过度疲劳，中耳炎，老年血管老化使栯圆囊血管阻塞等，可使耳石脱落。我再加一个原因，颈椎静脉回流可能直接影响前庭。

个人经验体会：如何鉴别眩晕（颈椎病/耳石症）？回答是颈性以头晕为主，良性阵发性姿势眩晕，可考虑内耳（包括前庭神经炎，耳石，梅尼尔氏，内耳神经老化），当然有听力衰退更好鉴别。第二问题回答是眩晕不一定与耳石有关，例如前庭神经炎，梅氏耳蜗内淋巴水肿，耳石手法越治越晕。还有一个问题是针灸是否有效?我曾经尝试针茎突，针触及茎突。再稍退针，从茎突后缘继续进针。共进针约2-2.5cm,针尖可抵达颈静脉孔下方以刺激迷走神经，十分有效，有部分患者针了一次，害怕这么强的针感。

胡军：关于耳石症的发生是否与“石”有关等问题，我觉得是无容置疑的。西医对诊断的定义是建立在病理、解剖等的基础上，我想谈的是针刺和手法治疗耳石症是否是“石归原位”？我觉得不是这样，至少即时机制不是这样。临床上，我针刺风市后，病人的体位未做任何改变，症状却立即改善，猜测可能与针刺能抑制或降低眩晕中枢的兴奋度有关。中医手法的作用除了这个以外，可能还减轻了颈部肌肉的张力，改善了颈部的血液循环，不完全是石归原位。当然，机体有一个自身修复的机制，在针刺或手法的即时效应后，机体进入一个良性的自身修复阶段，最终耳石会复位，而痊愈。上述一家之言，仅供参考。

欧阳晖：从枕下肌群入手治疗头痛眩晕。很多颈椎病病人伴有耳石症，我们可以做一下耳石症特别的复位手法。同时，这些病人大多有颈下肌群的紧张。那么针对性地松解颈下肌群，包括针灸，点穴，还有头枕部的手法整复，效果非常好。我有一位失眠求诊的老病人。近两个月来，病人有眩晕阵发性发作。行走不稳，起床躺下时容易诱发眩晕。所以平时必须非常注意，严重影响正常生活。西医医生做过耳石症的复位手法，结果还是时好时坏。上周做过1次复位手法以后，反而加重。所以来我诊所求诊。我做了耳石症的检查，引出了眼震。我看她行走非常小心,头颈僵硬。检查枕下肌群，非常紧张。因此，除了常规的耳石症复位,发挥我们的特长,针对枕下肌群做了针脊治疗。针灸为主，辅助以头枕部的整复。治疗之后，眩晕停止，感激万分，连说不枉此行。

敬请

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