眩晕诊治专家共鸣-2010（2）
眩晕诊治专家共鸣-2010（2）
眩晕诊治专家共鸣（2）
中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志委员会
㈡周围性眩晕
脑干神经核以下的病变，绝大多数系耳部疾病引发，除眼震和有时可能伴听力障碍以外，患者没有相应的神经系统伤害的症状和体征。
1.无听力障碍的周围性眩晕：常见病如下文描写，少见的疾病见表1。
表1其他少见的不伴听力障碍的周围性眩晕
特点
上半规管裂综合征
双侧前庭病
家族性前庭病
变压性眩晕
眩晕特点
多由强声刺激引发；中耳压力或颅内压力改变可引发
振动幻视、本身不稳感，常发生在直线运动中
延续数分钟；数年后出现不稳感和振动幻视；常伴偏头痛；有家族史
飞行或潜水进程产生；眩晕常延续数秒到数分钟
辅助检查
ENG
—
+
+
—
MRI或CT
+
—
—
—
诊断
病史和MRI
病史和ENG
病史和ENG
病史
医治
手术
前庭康复
乙酰唑胺和
前庭康复
咽鼓管或中耳无异常者无需医治
注：+指结果阳性或具有较高的诊断价值；—指结果阴性或指该检查方法没有诊断价值。
(1)良性发作性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）：由椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管而至。85%~90%的异位耳石发生于后半规管，5%~15%见于水平半规管。临床上绝大多数BPPV属于“管结石型”，其特点为：（1）发作性眩晕出现于头位变动进程中；（2）Dix-Hallpike或Rolltest等检查可同时引发眩晕和眼震，头位变动与眩晕发作及眼震之间存在5~20S的潜伏期，引发的眩晕和眼震一般延续在1min以内、表现为“由弱渐强—再逐步弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”。
极少部份BPPV属于“嵴帽结石型”，与“管结石型”区分在于：前者Dix-Hallpike等检查时眼震无潜伏期、延续时间长。少数后颅窝和高颈段病变造成的所谓中枢性位置性眩晕，与“壶腹嵴耳石”症类似，需仔细询问病史、认真体检，必要时行神经影象检查。
美国耳鼻咽喉头颈外科学会诊断指南不提倡“主观性BPPV”的诊断名称，但临床实践中确有为数不少患者，病史表现为典型的BPPV，但Dix-Hallpike等检查未引发出眩晕和眼震，其缘由可能与检查的时机和异位耳石的数目有关，只要排除中枢性缘由，就可试行Epley或Semont手法复位医治。
诊断根据：（1）眩晕发作与头位变化相干。眩晕一般延续在1min之内，无耳蜗受损症状。（2）没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike等检查时，引发眩晕和向地性眼震。医治建议：耳石手法复位医治。
(2)前庭神经炎（vestibularvertigo）：也称为前庭神经元炎（vestibularneuronitis，VN），是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。多数患者在病前数天或数周内有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外周旋转感常延续24h以上，有时可伴数天；伴随剧烈的呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。ENG检查可见病耳前庭功能低下。大多在数周内自愈，少见复发，有半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感，部份患者往后出现BPPV表现，冷热实验异常可能延续更长时间。
诊断根据：（1）眩晕发作常延续24h以上，部份患者病前有病毒感染史。（2）没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。（3）ENG检查显示一侧前庭功能消退。医治建议：运用糖皮质激素；呕吐停止后停用前庭抑制剂，尽早行前庭康复训练[]。
2.伴听力障碍的周围性眩晕：常见病以下。
(1)梅尼埃病：病因未完全明确，病理机制多与内淋巴积水有关。无性别差异，首次病发小于20岁或大于70岁者少见[52]。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会年提出了该病的诊断标准[53]：①发作性眩晕2次或2次以上，延续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。②波动性听力损失，初期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐步加重。最少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。③可伴随耳鸣和（或）而涨满感。④前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。⑤排除其他疾病引发的眩晕。临床初期为间歇期听力正常或有轻度低频听力损失；中期出2KHZ外，低、高频率均有听力损失；晚期为全频听力损失达中重度以上，无听力波动。
梅尼埃病患者需要限制食品摄取,利尿剂、钙离子拮抗剂\血管扩大剂等并未证实有效;欧洲RCT实验结果支持倍他司汀医治梅尼埃病的有效性。内科医治失败后，可斟酌庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、前庭神经或迷路切除等手术。
诊断根据：参照上述耳鼻喉科诊断标准。医治建议：（1）急性期对症医治；发作间期可限制纳盐摄取。（2）内科医治无效者，可斟酌手术。
(2)迷路炎（labyrinthitis）：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩晕，一般分为3类迷路炎。（1）局限性迷路炎：多由慢性化脓性中耳炎或乳突炎腐蚀骨迷路而至，病变局限于骨迷路。眩晕多在体位变动、头部遭到震荡、压迫耳屏或挖掏耳道内耵聍时出现，延续数分钟到数小时；瘘管实验多为阳性，前庭功能正常或亢进；听力伤害多为传导性，少数严重者为混合性。（2）浆液性迷路炎：以浆液或浆液纤维素渗出为主，可以是局限性迷路炎未医治的结果。眩晕程度较重、持续时间较长，患者喜卧向患侧；瘘管实验可为阳性；耳蜗伤害较前庭伤害的程度重，听力伤害常为感音性。（3）急性化脓性迷路炎：化脓菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期，患者因重度眩晕而卧床不起；患者听力急剧下落；体温一般不高；但若有发热、头痛，需警惕感染向颅内蔓延。急性期症状消失后2~6周进入代偿期，眩晕消失，患者全聋、冷热刺激实验无反应。以上3种情况均需在感染控制后尽早手术。
建议：耳鼻喉科医治
(3)其他少见疾病见表2
表2其他少见的合并听力障碍的周围性眩晕
特点
外淋巴瘘
大前庭水管综合征
突发性聋
前庭阵发症
耳硬化症
自发免疫性内耳病
年龄
各年龄
儿童多见
中年多见
成人多见
中青年
中青年
耳聋特点
外伤或用力后突发；感音性耳聋常由瓦氏动作等引诱实验加重
轻重不一，可见稳定、波动、突发或进行性
数分钟到数小时内急性耳聋；个别在3d内进展内重度耳聋
耳鸣突出，感音性耳聋
进行性耳聋、耳鸣
耳聋、耳鸣或伴随其他免疫疾病
眩晕特点
头位性眼震无潜伏期或极短，延续时间长，无疲劳现象或很缓慢，瓦式动作等引诱实验加重。
1/3患者合并眩晕或本身不稳感
1/3到半数的患者出现眩晕
多种情势；类似于：复发性前庭病、梅尼埃病、BPPV、前庭神经元炎等
5%~25%的患者出现位置性眩晕、少数表现为梅尼埃病样眩晕
部份合并眩晕
辅助检查
MRI或CT
有时可发现瘘口
扩大的前庭和相对正常的导水管
无特异性
AICA、PICA、SCA、椎动脉及静脉等受压迫
部份患者耳囊骨吸收与骨化
无特异性
诊断
病史+MRI+探查
病史+MRI
病史+听力检查
病史+MRI+探查
病史+CT+随访
病史+免疫学+随访
医治
手术
前庭康复
激素、改良循环、维生素、高压氧
对症、手术
对症、手术
对症、免疫调节医治
注：（1）AICA：小脑前下动脉；PICA：小脑后下动脉；SCA：小脑上动脉；（2）合并听力障碍的周围性眩晕患者均应检查听力图、眼震电图和听觉诱发电位。
㈢精神疾患及其他全身疾患相关性头晕
主要表现为本身不稳感，有时乃至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴随头脑不清晰感；出现入眠困难、易激惹等焦虑症状，易早醒，易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、钠差、疼痛等躯体化症状，可伴随多汗、畏寒等表现。问诊如能全面，一般可以确诊；需要排除器质性病变时，适当的针对性辅助检查是必要的。
焦虑抑郁患者出现头晕的比例较高、而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比例也较高，二者是不是共病，目前还有些争辩。医治主要为抗焦虑，抑郁和心理干预。
其他全身疾病相关性头晕也主要表现为本身不稳感，当病变伤害前庭系统时可引发眩晕。见于：血液病（白血病、贫血等），内分泌疾病（包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等），心脏疾病时的射血减少，低血压性，各种缘由造成的体液离子、酸碱度紊乱，眼部疾患（眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等）。
㈣缘由不明性
目前仍有15%~25%的眩晕患者，虽经详细的病史询问、体格检查和辅助检查，但仍不能明确病因。建议对此类患者在对症医治的同时进行随访。
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