耳鼻喉科常见疾病—急性化脓性中耳炎VS 慢

耳鼻喉科常见疾病—急性化脓性中耳炎VS 慢

急性化脓性中耳炎细菌感染引发的中耳粘膜的化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳其他各部的粘膜唯一轻微的炎性反应。本病好发于儿童。临床上以耳痛，鼓膜充血、穿孔、耳漏为主要特点。

1病因

感染途径

咽鼓管途径

1、急性上呼吸道感染：细菌→咽鼓管→中耳感染

2、急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，致机体抵抗力下落，细菌经咽鼓管到达中耳，急性化脓性中耳炎也可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达中耳骨质，造成严重的坏死性病变

3、跳水、游泳、咽鼓管吹张、擤鼻、鼻腔医治→细菌→咽鼓管→中耳感染

4、解剖因素：婴幼时咽鼓管呈水平、短、内径宽，咽部感染更易经此途径引发中耳感染

外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤性穿孔不正规的鼓膜穿刺中耳感染鼓膜置管

血行感染：极少见，如败血症

常见致病菌：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌

2病理

中耳粘膜充血水肿→血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出→炎性渗出物聚积→逐步变成脓性→鼓室压力增加→鼓膜受压、贫血、血栓性静脉炎→穿孔→脓液外溢→鼓室压力下落→妥当医治（抗炎、引流、吸引）→炎症消弱→部份鼓膜愈合或干性穿孔。

病变深达骨质的坏死性中耳炎或医治不当者可迁延为慢性化脓性中耳炎

3症状

全身症状：畏寒、发热、疲倦，儿童全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，哭闹不安。一旦鼓膜穿孔，鼓室脓液外溢，压力下落后全身症状很快减轻

耳痛：耳深部跳痛或刺痛，向患侧头部或牙放射，鼓膜穿孔后耳痛顿减

听力消退及耳鸣：开始为耳内闷胀，渐至听力下落，可伴随耳鸣，极少有眩晕，穿孔后听力反而有所恢复

耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，血水样，黏液脓或脓性

4检查

1、耳镜检查：鼓膜穿孔前鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩大的血管。继而鼓膜弥漫性充血，肿胀，向外膨出，正常标志难以辩识。穿孔一般较小，鼓膜有搏动亮点，或见脓液从该处涌出。

2、乳突部有轻微压痛，鼓窦区较明显。

3、听力检查：传导性聋

4、血象：白细胞总数增多，多核白细胞增加，穿孔后血象渐趋正常

5鉴别诊断

1、外耳道炎、疖肿：耳内疼痛，压耳屏或牵拉耳廓疼痛，外耳道或耳道内肿胀，局限性红肿隆起。

2、大疱性鼓膜炎：多发生于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳流脓，听力一般不下落，耳镜检查可见鼓膜有局限性大疱构成。大疱性鼓膜炎（(bullousmyringitis)又称出血性大疱性鼓膜炎，是病毒感染引发的鼓膜和邻近外耳道皮肤的急性炎症。一般认为流感病毒是主要的致病原，常发生在流感以后，也可产生在其他上呼吸道感染或脊髓灰质炎以后。

重要症状为外耳道剧痛，伴随听力损失，但病发早期多被疼痛遮盖。大疱破裂后有淡薄血性分泌物自外耳道内流出，同时耳痛也减轻。部份患者可有耳鸣或眩晕。

耳镜检查可见鼓膜表面和／或外耳道深部皮肤有一个或几个紫红色、红色的血疱或黄色的水疱，大小不等，大的可以覆盖全部鼓膜。如果血疱破裂，在外耳道内有浆液血性液体或浆液性液。血疱破裂或自行吸收，在鼓膜表面可不留痕迹，或唯一鼓膜充血。

6预防及医治

预防

a、积极预防和医治上呼吸道感染

b、广泛展开各种传染病的预防接种工作

c、陈腐性鼓膜穿孔或鼓膜置管制止游泳及预防进水

医治

医治原则为控制感染、通畅引流及病因医治

全身医治

尽早运用充足抗生素或其它全成抗菌药物控制感染，务求完全治愈，首选青霉素类，头孢菌素类药物，如已穿孔取脓液培养加药敏实验，参照其结果改用敏感的抗生素;鼻部减充血剂；全身症状重者给予支持疗法

局部医治

鼓膜穿孔前

2%酚甘油滴耳，可消炎止痛。全身及局部症状重，鼓膜明显膨出，经一般医治无明显减轻，或鼓膜穿孔太小，引流不顺畅，或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流

鼓膜穿孔后

（1）3%双氧水洗净外耳道脓性分泌物或用吸引器吸净外耳道及鼓室脓性分泌物

（2）局部滴抗生素水溶液：0.3%泰利必妥液，0.25%~1%氯霉素液，复方利福平液等，不宜用粉剂，影响引流

（3）脓液逐步减少，炎症逐步消弱时可用2.5%氯霉素甘油，4%硼酸酒精

（4）感染已完全控制，炎症完全消弱，穿孔多可自行愈合，长时间不愈合的干性穿孔可行鼓膜修补术

（5）病因医治：积极医治鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、鼻窦炎、扁桃体炎等

慢性化脓性中耳炎

中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎并存，能使听力下落，且能引发致命并发症。临床主要表现是反复耳漏，听力下落，鼓膜穿孔。

1病因

急性化脓性中耳炎未完全治愈

全身或局部抵抗力下落

咽鼓管长时间阻塞或功能不良

鼻咽部及其邻近慢性炎症反复发作

常见致病菌：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌

病理及临床3型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型

2胆脂瘤（Cholesteatoma）分类

1、先天性胆脂瘤（CongenitalCh.)为胚胎组织遗留于颅骨中构成，中耳内罕见。

2、后天性胆脂瘤（AcquiredCh.)为外耳道或鼓膜上皮侵入中耳腔构成。

后天原发性胆脂瘤（PrimaryacquiredCh.)

后天继发性胆脂瘤（SecondaryacquiredCh.)诊断：症状、体征、检查、X线与CT扫描。

鉴别：

①中耳癌；

②结核性中耳乳突炎。

医治原则：消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，恢复听功能。

(1)病因医治：医治上呼吸道病灶性炎症。

(2)局部医治：药物医治与手术医治。方法不同。

①单纯型：药为主，干耳，鼓膜修补。

②骨疡型：引流畅者，药，视察。肉芽小，炙烤，大或瘜肉，刮匙刮除。引流不顺畅或疑并发症者，手术。

③胆脂瘤：尽早手术，预防并发症。

3手术医治

目的：彻底清除病变，避免复发，改良听力

鼓膜修补术适用于单纯型，感染已控制

不作乳突根治术的鼓室成形术

骨疡型，病变局限于鼓室，听骨链有破坏

清算鼓室病灶+重建听骨链+修补鼓膜

作乳突根治术的鼓室成形术

骨疡型或胆脂瘤型，病变侵犯上鼓室、鼓窦或乳突

开放法

关闭法

4化脓性中耳炎及乳突炎的并发症

病因：

1．中耳炎的类型

2．致病菌毒力

3．抵抗力：

4．局部因素：

(1)局部骨质具有破坏性病变。

(2)脓引流下落，穿孔小，梗塞。

(3)慢性化脓性中耳炎急性发作期。

感染径路：

1．直接腐蚀骨质。外伤。

2．血行途径

3．经正常的解剖途径或还没有闭合的骨缝。

前庭窗、蜗窗→内耳化脓性迷路炎→蜗小管、前庭小管、内耳道→颅内。

流脑可循逆向→迷路，并发化脓性迷路炎。

小儿未闭合的骨缝、岩鳞裂。

4．外伤、颞骨骨折、镫骨手术、内耳开窗术等。

病理：

中耳→颅内常经历三个阶段。

1．扩展到脑膜的方式：

(1)胆脂瘤腐蚀乳突骨质

(2)乳突骨炎和骨髓炎

(3)骨炎累及乳突导血管

2．穿过脑膜的扩大方式：

(1)硬脑膜外脓肿突破硬脑膜

(2)蛛膜下腔因炎性反应闭合

(3)侧窦感染性血栓性交通血管舒展

3．侵入脑组织

分类：

一般分为两大类颅外与颅内。

1．颅外：耳后骨衣下脓肿、颈部贝佐氏脓肿、迷路炎、周围性面神经麻痹、岩部炎和乳突炎为颞骨并发症。

2．颅内：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、耳源性，乙状窦血栓性静脉炎、脑积水、脑室炎、脑疝。

诊断：

明确：①是不是耳源性并发症；②是何种并发症。

医治：

1．原病发的医治

2．对并发症的医治

3．抗生素的运用

4．支持疗法。

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