热点文章钟杭美非持续性室性心动过速第

　　心脏性猝死的预防始终是心电学的重点领域，室性早搏（简称室早）可能诱发恶性室性心律失常，其在猝死预警中作用始终是　　既往研究发现良恶性自发性VT的心电图有几个不同的特点。几项研究提示：短联律间期（couplinginterval，CI）PVC更易触发多形性恶性VT或VF；而且，触发恶性OT－VT的PVCs的QRS波群平均时限较良性OT－VT稍长。此外有学者报道，VT的心动周期长度在良恶性OT－VT之间具有显著差异。然而，由于这些心电图趋势在各项研究中并不一致，而心电图参数具有相当程度的重叠，并且界值不确定，因此不能应用于临床。

　　OT－VT通常表现为非持续性室性心动过速（NSVT）。而有些伴有严重临床事件的病例中，经文献证实的心动过速事件仅有NSVT，甚至自发性VF患者最初也往往表现为NSVT。因此，对NSVT进展为持续性VT的特征分析具有至关重要的临床意义。

一、最新研究结果

　　近期，YooRiKim等在HeartRhythm杂志上发表了关于此项内容的最新研究成果。

　　该研究不仅比较了恶性和良性VT组，触发VT的流出道室早的联律间期，即第一个室早联律间期。而且，又比较了“第二个联律间期（1stCI）”，即室速发生后的第一个RR间期（2ndCI）。结果发现，2ndCI对于流出道室速的良恶鉴别更有临床意义（图1、图2）。

　　既往临床认为NSVT是增加后续持续快速性心律失常以及心脏性猝死危险因素的标志，但新近一些研究却发现它没有显著的诊断意义。这些研究结果的不一致性，可能是由于NSVT特征差异引起的。在特定条件下，快速NSVT患者能蜕变为VFs，由此在预后及结局上可能发挥重要的作用。我们假设，仅对NSVT一部分心跳进行分析足够预测恶性VT，因它们与后续临床事件结果显著相关。Shimizu报道中注释初始PVC较短的CI与恶性OT－VT具有显著相关性，但是CI鉴别良恶性VT的界值尚未确定。然而，另有几项研究却发现PVC之中的CI在初始恶性OT－VT与良性OT－VT相似。而本研究发现，NSVT第一个CI在两组间无显著差异，而第二个CI在恶性组中显著短于良性组。

　　既往研究显示较小的PI是PVT重要的决定因素。PI界值定位0.73时，将PVT从良性单形性VT鉴别出来，同时具有91％敏感性和44％特异性。这些被作者们假设的VT或者PVC之前的窦性心动周期长度（RR间期）在初始PVT中发挥重要作用。而我们的研究中，平均PI是0.63±0.15，远远低于既往报道的界值。

　　最近，Kurosaki等报道I导联正向QRS波群是恶性OT－VT的指标之一。在其研究中，VF/PVT患者I导联正向QRS波群比率为71％，而单形性VT为35％。I导联正向QRS波群预测VF/PVT发生的敏感性和特异性分别为：43％和99％。本研究中79％（60/76）患者在心动过速时的I导联QRS波可用于分析。恶性组中I导联正向QRS波群比率为30.6％（11/36）与良性组相似（27.5％[11/40]，p=0.）。

二、其他重要发现

　　该研究发现，恶性VT组发现多个VT病灶。Noda等在报道中发现初始VF/PVT的PVC中QRS波群形态的变化与既往的研究报道一致，RFCA过程中QRS波形态变化被认为是心动过速病症与PVC靶点出口道激活转换引起的。本研究中发现，恶性组具有较多的病灶需要去除，而且其RFCA射频消融成功率也低于良性组。较低的RFCA成功率表明恶性组右心室流出道（RVOT）VT可能发生于多种心肌病病灶或者基底部微折返。病灶结构异常可能存在于OT区域，这些病灶太小以至于心脏MRI和3－D电生理电压成像系统不能鉴别出来。以往一项研究发现，肺动脉来源的VT在RFCA过程中常常出现形态变化。此研究推测该现象可能是由于肺心病的结构或者分布范围异常导致的。此外，对自发性RVOT的VT成功射频消融的区域位于电压过渡区，此区域是被认为细胞偶联较稀疏的部位。尽管我们的研究未系统分析两组间VT的电压分布，恶性VT组可能具有更广泛的低电压分布区域，导致多病灶部位放电或不同出口通道部位的微折返。

三、恶性右心室OT－VT的可能机制

　　OT－VT最可能的机制是c－AMP介导的延迟后除极以及继发的触发活动。然而，恶性OT－VT确切机制尚未明确。推测以下几类可能机制。

　　首先应该考虑VT细胞机制。细胞内钙离子在心脏节律中发挥重要作用，对钙离子释放通道亦十分重要，常常涉及肉碱受体2（RyR2）。恶性组中心动周期加速特性受到渐进性的CIs缩短，表明钙离子促进钙释放的正反馈存在。多种异常均能导致这种改变诱发钙离子调节的级联反应。频繁和持续出现的PVCs或者NSVT可能与钙操纵复合体以及膜离子流改变相关。RyR2遗传突变也可以导致不同程度的钙离子依赖的磷酸化，并极大程度影响钙离子过度内流或者钙离子释放后信号。

　　功能阻断或者由于触发活动引起的快速激活所导致的延迟传导、或者单病灶起源的轻微折返，均能导致心室不应期功能紊乱，但无器质性延迟传导区域。Beta肾上腺素受体系统的上调后，RyR2磷酸化以及心室不应期功能紊乱导致肌质网状组织钙离子过度释放，从而诱发多形性快速VT和VF。

　　结论恶性RVOTVT患者相对于良性VT患者，具有较短的TCL、较短的第二个CI以及更多的VT病灶。而且，与以往研究不同的是，第一个CI和PI的长度对室速的良恶鉴别并无显著意义。这一研究结果无疑将有助于早期鉴别恶性RVOT患者，进而及时采取适当干预、预防后期的不良临床事件发生。

1YooRiKim,Gi－ByoungNam,ChangHeeKwon,etal.Secondcouplingintervalofnonsustainedventriculartachycardiatodistinguishmalignantfrombenignoutflowtractventriculartachycardias.HeartRhythm;11:－StevensonWG,SoejimaK.Catheterablationforventriculartachycardia.Circulation;;:－.3NodaT,ShimizuW,TaguchiA,AibaT,SatomiK,SuyamaK,KuritaT,AiharaN,KamakuraS.Malignantentityofidiopathicventricularfibrillationandpolymor－phicventriculartachycardiainitiatedbyprematureextrasystolesoriginatingfromtherightventricularoutflowtract.JAmCollCardiol.;46:－.4HaissaguerreM,ShodaM,JaisP,etal.Mappingandablationofidiopathicventricularfibrillation.Circulation.;:.5KnechtS,SacherF,WrightM,etal.Long－termfollow－upofidiopathicventricularfibrillationablation:amulticenterstudy.JAmCollCardiol;54:－.6ViskinS,RossoR,RogowskiO,BelhassenB.The“short－coupled”variantofrightventricularoutflowventricularrtachycardia:anot－so－benignformofbenignventriculartachycardia?JCardiovascElectrophysiol.;16:－.

图11stCI和2ndCI的定义及测量方法

图2典型的恶性（A）与良性（B）NSVT心电图A：患者曾经发生心室颤动、晕厥，其心电图室早的2ndCI缩短的程度较1stCI更加明显。而B则不同，患者仅仅表现为心悸，其2ndCI缩短的程度与1stCI并无明显变化

专家简介

　　长期从事临床心电学的诊断、教学与科研工作，主要研究方向为无创性心脏功能检测技术（静态心电图、动态心电图、动态血压监测等）的临床应用，先后获得：第三军医大学“教辅明星”等多项荣誉称号。

　　主要著作：《临床12导联同步静态心电图》。

　　主要科研（获奖）：以第1负责人及第2完成人申报的第三军医大学临床新技术研究课题4项；年获陆军军医大学临床新技术三等级2项。圆满完成第三军医大学临床教学与科研课题2项，获军队科技进步叁等奖2项，军队医疗成果叁等奖1项，并获第三军医大学教学成果叁等奖1项。

　　重庆医学会第一届心功能无创技术专委会主任委员；现任“中国心电学会”副主任委员；“中华心血管病杂志”编委；“临床心电学杂志”编委；“实用心电学杂志”常务编委；“中国医药信息学心脏监护学术委员会”副主任委员；“中国心电散点图专业委员会”副主任委员；“中国动态心电图专业委员会”副主任委员等。

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