肿瘤患者恶心呕吐的处理

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根据《中国癌症统计》显示，研究者根据近三年的癌症发病趋势，预估出年我国癌症新发病例及死亡人数分别为.2万例和.4万人。肿瘤的治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗以及手术等，都可能引起患者恶心和呕吐。恶性肿瘤患者并发肠梗阻、水电解质紊乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。肿瘤患者恶心呕吐的原因盘点：药物相关性因素最常见，如化疗药物、镇痛药物、抗感染药物；胃肠道炎症、溃疡、便秘和肠梗阻也是常见病因；代谢性因素如肝、肾衰竭、肿瘤所致高钙血症、副肿瘤综合征；感染、高颅压、心理和精神因素也会导致恶心、呕吐。那么，肿瘤患者发生恶心呕吐的机制是什么呢？各种因素使延髓呕吐中枢的传入兴奋增加是恶心、呕吐产生的主要原因，治疗前需要明确。延髓呕吐中枢兴奋的机制主要分为两大类：（1）中枢机制：中枢化学感受区感受血液和脑脊液中的毒性物质，传递兴奋至呕吐中枢，常见的化疗相关性以及代谢因素所致的呕吐都经此途径产生；内耳前庭、视系统直接传入冲动至呕吐中枢；皮质直接发出下行冲动至呕吐中枢，化疗预期性呕吐以及焦虑和其他情感因素即经此途径产生恶心、呕吐。（2）外周机制：主要通过复杂的传入系统兴奋呕吐中枢及中枢化学感受区。药物、毒物、病原微生物、溃疡等诱因可刺激胃肠道平滑肌，触发化学和压力感受器兴奋，经交感神经和副交感神经传入呕吐中枢及中枢化学感受区，导致恶心、呕吐。参与恶心、呕吐神经兴奋传递的神经递质主要有5-HT3、P物质、组胺、多巴胺、乙酰胆碱、酪氨酸等中枢化学感受区内及邻近组织的一些酶如ATP、单胺氧化酶、胆碱酯酶等。肿瘤患者的恶心、呕吐很大一部分是由化疗引起的。化疗引起的恶心、呕吐可分为3种形式：急性、迟发性和预期性。急性是指恶心、呕吐发生于给药后24h内。迟发性是指给药24h后发生，可持续6-7d。预期性是指未经历用药或发生于给药前的呕吐，与心理作用有关。药物止吐性的强弱可根据在无预防性止吐治疗的前提下引发急性呕吐的比例分为高致吐性药物（90%以上的患者发生呕吐，主要有：大剂量顺铂、大剂量环磷酰胺、大剂量卡莫司汀、达卡巴嗪、六甲密胺、链佐星和丙卡巴嗪）；中度致吐性药物（30%-90%发生呕吐，主要有三氧化二砷、小剂量顺铂、大剂量阿糖胞苷、大剂量白消安、柔红霉素、奥沙利铂等）；低度致吐性药物（10%-30%发生率，主要有吉西他滨、卡培他滨、佛达拉滨、紫杉醇、多西他赛、脂质体紫杉醇等）；少致吐性药物（＜10%发生呕吐，主要有左旋天冬酰胺酶、博来霉素、多数小分子靶向药和抗体类药物）。如何预防？对有恶心、呕吐倾向的患者提前给予药物治疗，如化疗前的止吐药物治疗；当患者服用有可能导致恶心、呕吐的药物如阿片类时，要同时处方止吐药，患者一旦出现先兆，应尽早按时服用。恶心呕吐的治疗原则是什么？（1）一旦出现应及时给予止吐药物，而不是呕吐时临时给药。（2）先选择一种药物止吐，逐渐滴定至最佳剂量，效果不满意时再联合另一种药物，疗效差时应换另一种药物，但不是同类药物间的转换。（3）按发病机制进行针对性的药物治疗：中枢化学感受区的兴奋传递通过多巴胺及5-HT3传递，多巴胺受体和5-HT受体拮抗剂可有效缓解此途径导致的呕吐；常用的多巴胺受体拮抗剂有甲氧氯普胺（胃复安）、氟哌啶醇、三氟拉嗪、多潘立酮等，其中甲氧氯普胺最常用，因不仅作用于中枢，还可促进胃排空，通过外周机制发挥作用；核心提示:儿童患者只有通过化疗，才能够有效抑制体内癌细胞快速分裂。但是大家都知道，化疗也会给患者的身体带来副作用。其中，比较典型的就是强烈的呕吐。一定要选择适合自己的止吐方法，还能够有效缓解和制止呕吐症状反复。 　　化疗是一把双刃剑，在杀死癌细胞的同时也会伤害正常细胞。而且，肿瘤患者在化疗之后还会出现很多副作用。其中，比较常见的就是恶心呕吐、食欲不振。但由于化疗是癌症患者治疗疾病的关键部分，即使有副作用也要通过化疗治疗癌症疾病。这主要是因为化疗可以有效延长癌症患者的生命，如果化疗之后出现了呕吐、恶心的症状，可以通过一些方法来缓解这些症状。1呕吐的分类

反射性呕吐

常由胃肠道疾病、肝胆胰疾病、腹膜及肠系膜疾病、肾脏疾病、青光眼等引起。

中枢性呕吐

主要由（1）神经系统疾病如颅内感染、癫痫、颅脑损伤等；（2）全身性疾病如尿毒症、甲状腺危象、低血糖、低钠血症、早孕等；（3）药物如抗癌药、吗啡等；（4）中毒及精神因素等导致。

前庭障碍性呕吐

迷路炎、晕动病等原因引起。

止吐药分类

5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等与恶心呕吐有关。P物质是一种神经激肽，位于中枢和外周神经系统神经元中，通过NK-1受体介导发挥作用，与呕吐、抑郁、疼痛和哮喘等多种炎症免疫反应相关。

止吐药的作用部位，可分为作用于皮层、化学触发带、呕吐中枢或内脏传入神经的一个或多个环节。吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类主要作用于多巴胺受体。

表1.止吐药作用部位及分类

表2.止吐药分类及注意事项

止吐药在不同人群中的选用

1、化疗药引起的恶心呕吐

由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心和呕吐。按照发生时间，通常可分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性5种类型。药物可选5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素、NK-1受体拮抗药、抑酸剂、甲氧氯普胺、氟哌啶醇、劳拉西泮、奥氮平、阿普唑仑等，可联合不同作用机制的药物。

2、术后恶心呕吐（PONV）

可选糖皮质激素、5-HT3受体拮抗剂、丁酰苯类、甲氧氯普胺、阿瑞匹坦、东莨菪碱贴剂等，可联合用药。

3、阿片类药所致的恶心呕吐

恶心呕吐是阿片类药最常见的不良反应，μ、δ和κ受体激动都可使恶心、呕吐的发生率增高。可选纳洛酮、甲基纳曲酮、5-HT3受体拮抗剂、地塞米松、氟哌啶醇、小剂量酚噻嗪类药、抗胆碱药、阿瑞匹坦，可联合用药。

4、妊娠期恶心呕吐

维生素B6单用或联用多西拉敏是治疗妊娠期恶心呕吐一线药。其他可选抗组胺药如苯海拉明、酚噻嗪类、甲氧氯普胺。

5、胃肠道功能障碍性恶心呕吐

5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体阻断药具有止吐、增加胃肠推进性蠕动、协调胃肠运动的作用。可选用甲氧氯普胺、多潘立酮、昂丹司琼、伊托必利等。

6、晕动病呕吐

抗胆碱药、抗组胺药等可抗晕动病呕吐，中枢抗胆碱作用能防晕与止吐，其中抗组胺药大多数有抗胆碱作用。如东莨菪碱、盐酸地芬尼多、苯海拉明、美可洛嗪等。

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