肾小管间质之皮质肾活检导读

在肾脏中，肾小管间质大致分为皮质和髓质两部分，它们是肾脏极其重要的组成部分。在急性和慢性肾损伤中，肾小管间质可以表现为从轻微到显著损伤之间的所有变化，也就是说病变非常的多样。因此，为了识别这些区域的病理变化，首先必须熟悉其正常的结构。

在这篇文章中，我们将介绍在肾脏病理活检中我们能看到的正常肾小管间质的主要组织学特征，如果大家需更深入的学习，请阅读肾脏病理学参考文献：

《Heptinstall’sPathologyofthekidney》

《Sliva’sDiagnosticRenalpathology》

《RenalPathophysiology,TheEssentials》

在解剖结构上，肾皮质分为外部和内部区域，即皮质迷路（thecorticallabyrinth）和髓质射线(themedullaryrays)。

皮质迷路

这是在诊断性肾活检中观察肾小管间质最好的部分，这时皮质的外层部分还包含肾小球（glomeruli），近端小管（proximaltubules），远端小管（distaltubules），小叶间动脉（interlobulararteries），小叶间静脉（interlobularveins），小动脉（arteroles），小静脉（venules）和管周毛细血管（peritubularcapillaries）。在正常肾脏活检中，小管以背对背（backtoback）的方式排列（即：相邻小管的管状基底膜彼此相邻）。小管由薄的管状基底膜所围绕和界定，其厚度与正常肾小球毛细血管环的厚度大致相同。

近端小管的上皮细胞具有圆形细胞核和丰富的细胞质。近端肾小管上皮细胞的管腔面一侧有明显的刷状缘，其通常为PAS染色阳性。当你在肾活检的图片上辨别正常的近端小管和远端小管时，以及在寻找急性肾小管上皮细胞损伤时，刷状缘是一种特别有用的结构（ATN的最早迹象之一是近端管状刷状缘的丧失）。

散布在近端小管之间的是远端小管，其数量较少，并且远端小管的上皮细胞的细胞核较小以及细胞质也比近端小管的上皮细胞来的少。远端肾小管上皮细胞没有刷状缘。在近端和远端小管之间有管周毛细血管（peritubularcappillaries）。这是非常重要的结构，尤其是在移植肾活检时寻找管周毛细血管炎（peritubularcapillaritis）。

管周毛细血管（peritubularcappillaries）通常很难在H＆E染色上观察到，但在PAS染色切片上很容易看到。PAS染色会突出管周毛细血管的基底膜，即使存在间质水肿或炎症，PAS染色也能清楚地将它们与周围的间质分开。间质空间（intersitialspace）在正常肾脏中几乎不可见，因此间质间隔（interstitialspacing），即小管分离（正常情况下小管是背靠背的），是潜在病理变化的细微（或明显）线索。

图1：近端小管，远端小管和管周毛细血管。PAS染色，倍

图2：间质纤维化（interstitialfibrosis）和小管萎缩（tubularatrophy）。琼斯银染，倍

图3：早期小管萎缩不伴间质纤维化。PAS染色，倍

间质间隔（即小管分离）需要考虑3个主要的因素：间质纤维化，间质水肿和间质炎症。

间质纤维化定义为间质空间中有胶原的沉积。间质纤维化通常伴有肾小管萎缩（尽管并非总是如此）。在评估慢性损伤时，肾小管萎缩通常是很有帮助的，即使在低倍镜下也可以做到，因为萎缩性小管表现为增厚的管状基底膜（在PAS或琼斯染色上最为明显）。当评估具有明显炎症和水肿的肾活检图片中的慢性病时特别有意义。

下面我们看看导致小管间隔的第二个原因-水肿。水肿和纤维化有时很难彼此区分。在某些情况下两者可能同时存在，这可能更难以区分。在这些情况下，我们要寻找小管萎缩的区域，并在使用三色染色（thetrichrome）后比较这些区域。三色染色将会把纤维化的区域染成明亮的深蓝色（或绿色，取决于您的染色）；而水肿的区域则是浅蓝色或甚至浅灰色。

最后，皮质中小管间隔的最后一个原因是间质浸润。而间质浸润最常见的原因是炎症，在很少的情况下，你可能会发现恶性间质浸润，如淋巴瘤等。在严重炎症的情况下寻找特殊染色上的萎缩性小管有助于区分急性间质性肾炎（非纤维化炎症区域）与慢性肾小管间质性肾炎（纤维化炎症的区域）。在许多情况下，两者都可以共存。

图4：间质水肿不伴有明显的慢性病变。HE染色，倍

图5：早期慢性病变和水肿。PAS染色，倍

图6：肾间质水肿中的管周毛细血管。PAS染色，倍

图7：间质炎症不伴有慢性损伤。PAS染色，倍

髓质射线

髓质射线是外髓质的延伸，其延伸至皮质中。在这些区域中，收集管和近端小管以及远端小管的直管部分与皮髓质连接处的小管成90°角（垂直）。有时肾穿刺针意外垂直与肾包囊，这可能会主要采集到髓质射线。

这里要避免的一个陷阱是将髓质射线解释为小管萎缩的区域。这是因为髓质射线里的集合管通常会被突出的胶原略微间隔开来（也就是说髓质射线里的肾小管不是背靠背的），如下面的图示：

图8：髓质射线。不应该被解读为小管萎缩。PAS染色，40倍

图9：髓质射线：HE染色，40倍

图10：髓质射线。注意小管的垂直排列（方块区域的平面与周围区域的平面相比）。HE染色，放大40倍。

参考文献：

KidneyBiopsyoftheMonth-TheTubulointerstitiumPart1:TheCortex.RENALFELLOWNETWORK.February11,

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