前庭神经炎的诊治

前庭神经炎(vestibularneuritis,VN)是指一侧前庭神经急性损害后出现的,临床表现为急性、持续性眩晕,伴恶心、呕吐和不稳,易向患侧倾倒等症状的一种急性前庭综合征,是临床常见的急性外周性眩晕疾病。

前庭神经炎又称前庭神经元炎、迷路炎、神经迷路炎及急性外周性前庭病，一群国际知名专家认为该病称为“急性单侧前庭病变”最合适[2]。这是一种自限性疾病，大多数患者能完全康复。尽管如此，眩晕、恶心、呕吐以及步态障碍等症状可使患者出现短期失能。前庭神经炎还与一些更严重的疾病有相同的临床特征，尤其是中枢神经系统的急性血管病变，因此必须准确区分，以避免并发症和死亡。

1.病因学和发病机制

VN确切的病因尚不明确,全身或局部循环障碍和病毒感染是目前广为接受的可能的病因。由于VN常表现为急性起病,且伴有心脑血管疾病危险因素,故有推测认为发生于迷路动脉前庭支的血栓与VN有关,但病理学研究未能发现血栓证据。迄今为止,更多的研究证据支持VN的发病与病毒感染相关。虽然VN发病前期或同期可出现病毒感染的症状,但患者血清病毒抗体检测结果、临床症状或体征均局限于前庭系统,因此并不支持系统性病毒感染假说。

2.临床表现

大部分VN患者为单相病程,急性或亚急性起病,眩晕、不稳等症状一般在24h内发展至高峰。8.6%~24.0%的患者在急性眩晕发作前数小时或数日出现前驱的头晕不适感,前驱头晕不适常表现为非旋转性头晕,可伴恶心和不稳。为更好地指导VN的临床诊治,本共识建议将VN的自然病程分为急性期和恢复期。

急性期:急性眩晕起病14d内,或床旁检查仍存在向健侧的自发性眼震;恢复期:急性眩晕起病超过14d且床旁检查未发现自发性眼震。临床症状:

(1)急性期:临床出现持续且严重的眩晕,患者常明确描述为“视物旋转”,伴恶心、呕吐及不稳感,站立时易向患侧倾倒,不伴听力下降及其他脑干小脑症状,头部活动加重眩晕;急性期患者常会选择健侧耳向下、闭目侧躺、保持头部不动等姿势以减轻眩晕症状,眩晕症状一般在至数天后逐渐缓解。

(2)恢复期:患者眩晕症状消失,此时患者多描述为非旋转性头晕、不稳和/或头部运动后的短暂眩晕;此阶段患者通常可独立站立行走,部分患者会出现行走时向一侧的偏斜,偏斜方向与前庭代偿状态相关。

3.体格检查

大部分VN为单相病程,急性起病,持续性眩晕、不稳为主要表现的急性前庭综合征,不伴听力和其他局灶性神经系统受累的症状和体征。临床自然病程可分为急性期及恢复期,不同时期的患者常具有不同临床表现。在VN的诊断中,应重视对起病初期的病史追溯,同时也要重视对自发性眼震、甩头试验、摇头试验、闭目直立试验、闭眼原地踏步试验及OTR三联征的体格检查。

4.辅助检查

根据患者的耐受情况,可尽早选择相应的前庭功能检查,以便进行个体化的精准诊断,制定前庭康复方案,并进行预后评估。除了双温试验、vHIT和VEMP等前庭功能检查外,应常规进行听力学检查,同时可进行OTR和转椅等检查。常规头颅MRI检查主要在于排除中枢结构性病变,在条件允许时,可进行多模式脑部功能影像学检查,有助于评估中枢代偿情况,为预后评估提供依据。

5.诊断

VN大部分为前庭上神经炎和全前庭神经炎,且两者临床表现类似,而前庭下神经炎临床罕见,同时考虑到一些前庭功能检查的可靠性问题,尤其是VEMP检查的局限性,建议临床只作VN诊断,各种亚型VN诊断有待于进一步研究。建议VN的诊断标准如下:(1)急性、首次、持续性眩晕发作,伴恶心、呕吐和姿势不稳;(2)无听力下降及其他局灶性神经系统症状和/或体征;(3)单向水平为主略带扭转的自发性眼震,伴或不伴轻微上跳成分,眼震符合亚历山大定律,患侧甩头试验阳性;(4)相关辅助检查提示单侧前庭神经功能减弱,如患侧vHIT增益降低伴纠正性扫视,患侧双温试验反应降低,患侧VEMPs异常,患侧OTR等,纯音听阈检测示听力正常(或明确听力损害与本次疾病无关);(5)除外其他疾病,必要时进行头颅影像学检查。

6.评估和鉴别诊断

急性发作的持续性眩晕综合征不是前庭神经炎所特有的，也可以是小脑或脑干血管事件的表现。

查体结果有助于鉴别；具体来说，存在正常的甩头试验结果、变向性眼球震颤或反向偏斜，则提示诊断很可能为血管事件，需要尽快安排神经影像学检查(MRI)。以下急性持续性眩晕患者也应进行MRI：年龄较大(60岁)，或存在头痛、神经系统定位体征或血管危险因素。尚无前庭神经炎的确诊性试验。

其他鉴别诊断：小脑后下动脉梗死、小脑前下动脉梗死、伴眩晕的突发性耳聋、迷路炎、前庭性偏头痛。

7.治疗

VN的治疗包括:药物治疗、前庭康复治疗和患者教育。

对VN的药物治疗尚缺乏高质量的随机对照试验研究,基于目前的研究结果及专家的临床经验,治疗建议如下:(1)急性期可限制性使用前庭抑制剂,原则上不超过3d;(2)推荐使用增强前庭代偿的药物如倍他司汀和银杏叶提取物EGb,使用疗程应贯穿急性期和恢复期与前庭代偿时间相匹配;(3)急性期推荐短期小剂量糖皮质激素治疗,对于恢复期患者不推荐激素治疗,不推荐抗病毒治疗;(4)推荐尽早开始个体化的前庭康复锻炼;(5)应重视患者教育。

8.预后

大部分VN患者预后良好,复发率低,需

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